盆腔炎性疾病診斷與治療進展

彭蓉

【中圖分類號】R71 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）12--02

盆腔炎性疾病（PID）是婦科常見感染性疾病，主是指女性上生殖道感染引起的一組疾病，傳統稱急性及慢性盆腔炎，主要包括子宮內膜炎，輸卵管炎 ，輸卵管卵巢膿腫，盆腔腹膜炎。盆腔炎性疾病可局限于一個部位，也可同時累及幾個部位，最常見的是輸卵管炎。炎癥后遺癥包括盆腔腹膜粘連、組織增生、瘢痕、輸卵管卵巢炎、慢性盆腔痛、不孕癥以及異位妊娠。

1 PID的診斷

1.1 臨床診斷：PID 癥狀及體征為靜止性或隱匿性，使得做出正確診斷比較困難，導致診斷及治療的延遲，繼而導致一系列后遺癥的產生，即使輕微的甚至亞臨床的PID也會如此。故及時地診斷及治療PID顯得尤為重要。。典型的診斷癥狀有下墜腹痛、陰道分泌物多、尿痛、腹瀉、發熱；體征有下腹壓痛，肌衛（+）宮頸、子宮、附件增厚觸痛，附件觸痛包塊；輔助檢查可做血常規，B 超。好發年齡為生育期婦女，好發因素有 不潔性生活、經期性交、宮腔操作、避孕器（尾絲）、下生殖道感染、鄰近器官病變等。沒有任何單一的病史、體征或實驗室檢查既敏感又特異。

1.2 病原學：中華醫學會婦產科感染學組，2007 年中國盆腔炎性疾病的診治規范和 2006年CDC 的規范，提到要重視非典型的病原體。PID病原體通常分為外源性病原體和內源性病原體，往往是兩者同時合并存在。外源性病原體包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及支原體，支原體有人型支原體、生殖支原體和解脲支原體三種。內源性病原體來自原寄居于陰道內的菌群，包括需氧菌及厭氧菌，有時可以僅為需氧菌感染，也可以僅為厭氧菌感染，但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見。

1.3 PID的特征：一直以來，PID具有盆腔痛、宮頸舉痛和發熱的三聯征，其中發熱在口表 38.3 ℃以上。近來，由于炎癥輕重、感染范圍大小及感染的病原體不同，臨床上PID患者癥狀和體征差異較大，盆腔炎出現一些新的特征，如癥狀輕微或沒有任何癥狀；有泌尿生殖道的癥狀僅可提示PID，而并不是診斷的必要條件，包括下腹痛、陰道分泌物增多、月經過多、子宮出血、發熱、寒戰和泌尿道癥狀等。

2 治療

PID治療的目的是為了消除PID癥狀和體征，防止后遺癥的發生。其PID治療原則是以抗生素藥物抗感染治療為主，必要時行手術治療。絕大多數盆腔炎經恰當的抗生素治療后可徹底治愈，但如果未能徹底清除致病菌或治療未能足量足療程，就容易引起后遺病變。

2.1 抗生素治療：

2.1.1 靜脈給藥A方案：使用第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素。用法用量：如頭孢替坦2g，靜滴1次/12h；或頭孢西丁2g，靜滴，1次/6h。加用多西環素100mg，口服，1次/12h×14 或米諾環素100mg，口服，1次/12h×14；或阿奇霉素0.5g，靜滴或口服，1次/d。應注意的是對輸卵管卵巢膿腫的患者，通常在多西環素（強力霉素）或米諾環素（美滿霉素）或阿奇霉素基礎上加用克林霉素（氯林可霉素）或甲硝唑，從而更有效的對抗厭氧菌。臨床癥狀改善后繼續靜脈給藥至少24h，然后轉為口服藥物治療，共持續14天。B方案：聯合使用克林霉素與氨基糖苷類藥物。用法用量：克林霉素900mg，靜滴，1次/8h，加用慶大霉素負荷劑量2mg/kg，靜滴，維持劑量1.5mg/kg，1次/8h。此方案對以厭氧菌為主的感染療效較好，常用于治療輸卵管卵巢膿腫。應注意的是臨床癥狀改善后繼續靜脈給藥至少24h。后繼續口服克林霉素450mg，4次/日×14天或口服多西環素100mg，1次/12h×14天。對輸卵管卵巢膿腫的患者應用多西環素（或米諾環素或阿齊霉素）加甲硝唑或多西環素（或米諾環素）加克林霉素，此種方法比單純應用多西環素（或米諾環素）對治療厭氧菌感染更優越。

2.1.2 靜脈給藥替代方案一：使用喹諾酮類藥物與甲硝唑。氧氟沙星400mg，靜滴，1次/12小時；或左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/日。加用甲硝唑500mg，靜滴，每8小時1次；莫西沙星400mg，靜滴，1次/d；不用加用甲硝唑。

靜脈給藥替代方案二：使用青霉素類藥物。氨芐西林/舒巴坦3g，靜滴，1次/6h。加用多西環素100mg，口服，1次/12h；或米諾環素100mg，口服，1次/12h ；或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d。

2.2 非靜脈給藥：對于癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件，可在門診給予非靜脈抗生素治療。.

A方案：氧氟沙星400mg，口服，2次/d，或左氧氟沙星500mg，口服，1次/d。加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d；莫西沙星400mg，口服，1次/d，共14d；不用加用甲硝唑。

B方案：頭孢曲松250mg肌注，單次給藥，或頭孢西丁2g，肌注，加丙磺舒1g，口服，均單次，或其他三代頭孢類藥物。均需加用多西環素100mg，口服，1次/12h；或米諾環素100mg，口服，1次/12h；共14d。可加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d。B方案中頭孢菌素的選擇尚不確定，頭孢西丁可以更好的覆蓋厭氧菌，而頭孢曲松可以更好的覆蓋淋病奈瑟菌。

2.3 中藥治療。急性期治則：活血化淤、清熱解毒。方劑：銀翹解毒湯 （ 丹參、赤芍、乳香、沒藥、桃仁、銀花、連翹、敗醬草、川楝子、延胡索、薏苡仁 ）。endprint