自制夾棍擠壓結合經皮克氏針撬撥復位治療跟骨舌型骨折

李 佳

作者單位：杭州市富陽區中醫院骨傷科（杭州 311400）

跟骨骨折是足部最常見的骨折之一，約占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，多發于青壯年人群[1]，常為高空墜落產生垂直壓縮暴力或剪切暴力所致。承重及距下關節活動是跟骨主要的生理功能。跟骨骨折發生后，如治療方法選擇不當，極易出現足跟改變、創傷性關節炎、疼痛、踝關節不穩、神經炎等后遺癥，影響患者工作和生活。針對不同類型的跟骨骨折形態，選擇相適應的治療方案顯得極為重要。經醫院倫理委員會批準，對我院2009年—2016年收治的21例跟骨舌型骨折患者，采用自制夾棍利用杠桿原理擠壓整復，C臂機透視撬撥復位，多枚克氏針跨關節固定方法治療，療效滿意。報道如下。

1 臨床資料

本組21例跟骨骨折，男性15例，女性6例，年齡 23～65 歲，平均（35.4±12.5）歲，均為閉合性骨折，合并腰椎骨折3例；左足10例，右足11例。受傷原因均為高處墜落傷，按Essex-lopresti分型[2]屬舌型骨折。

2 方法

入院后排除手術禁忌癥并簽署手術知情書。術前妥善固定，鼓勵前足適當運動，彈力加壓包扎，以利于消腫，手術時機選在入院1周左右。手術時患者取側臥位，采用硬膜外持續麻醉，跟骨體內外側皮膚用棉墊保護，用自制夾棍對跟骨內外側進行持續擠壓，內外擠壓用力的同時，將夾棍向下方移位擠壓，以初步恢復跟骨高度。直至電透下跟骨體外側膨隆處復位，跟骨橫徑恢復較正常，用一枚3.5mm克氏針于跟骨后結節處取點進入，針尖方向沿縱軸向前、向下、略偏外，直至移位下陷的后關節面，但不超過關節面，助手固定踝部于中立位，術者手握克氏針尾部平行用力整體撥動骨折塊，使移位的關節面骨折塊復位，恢復跟骨后關節面平整及正常Bohler角，沿復位克氏針方向再次鉆入一枚2.5mm克氏針，跨關節固定骨折塊，從足底經皮向距骨體方向鉆入一枚克氏針，跨關節加強固定。用雙手大魚際用力擠壓跟骨內外側，C臂機透視提示跟骨長度、高度、橫徑寬度恢復滿意，折彎多余克氏針，敷料包扎，結束手術。

術后口服抗生素1周，服用中藥桃紅四物湯3周，一般于術后6～8周門診攝片復查拔除克氏針，術后12周開始逐步部分負重行走。

2 治療結果

本組21例患者均得到隨訪，術后無針孔感染、皮膚壞死、皮下血腫等軟組織并發癥，無骨折復位丟失、足跟塌陷。隨訪時間12～24個月，6個月后21例跟骨骨折都骨性愈合，11個月能正常穿鞋，21例患者都返回原工作崗位工作。術后功能評價按照Maryland足部評分標準[3]：優15例，良4例，一般2例，優良率為90%。

3 討論

跟骨骨折治療的目的是恢復后關節平整，恢復正常Bohler角及Gissane角，恢復跟骨正常高度和橫徑寬度，最終使后足的正常生物力學特點和功能得以恢復，其中以恢復跟骨寬度及Bohler角最為關鍵[4]。對移位型跟骨關節內骨折采用切開復位鋼板固定方法治療其優點是直視下骨折能解剖復位，提供可靠固定，但術中軟組織剝離過多，損傷大，對術者操作水平要求較高[5]。術后切口皮瓣壞死、感染后關節面骨塊缺血壞死等并發癥也一直困擾著臨床醫生。通過采用微創手術方法治療跟骨骨折，減少術后軟組織并發癥，重新得到臨床醫生的重視。

自制夾棍利用杠桿原理，操作方便簡單，其產生的擠壓力量比術者雙手魚際力量更為強大，有利于跟骨橫徑恢復正常，避免后期跟腓撞擊綜合征產生。C臂機透視下克氏針撬撥恢復距下關節面平整，恢復跟骨正常高度，2枚或多枚克氏針跨關節固定避免術后復位丟失。對于復位后出現的跟骨體三角區骨缺損，筆者認為跟骨絕大部分為松質骨，血運好，愈合能力強，可不必植骨。微創手術把軟組織的損傷降到最低，有利于術后患者康復。筆者的經驗是微創經皮克氏針撬撥手術較適用于骨折移位但未粉碎的具有大塊舌型骨折塊閉合性跟骨骨折，特別適用于Essex-Lopresti分型的b、c兩型，對粉碎性骨折尤其Sanders分型Ⅲ型骨折謹慎采用，SandersIV型骨折及開放性跟骨骨折禁用。