關(guān)節(jié)松動聯(lián)合針?biāo)幹委煆?qiáng)力牽拉后膝關(guān)節(jié)骨化性肌炎療效觀察

張 聰 張 振 晏小華

作者單位：江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（萍鄉(xiāng) 337000）

骨化性肌炎是全身骨骼系統(tǒng)之外出現(xiàn)的骨結(jié)構(gòu)，病理組織以纖維組織增生為特征，伴有大量的新骨形成，同時還可以有軟骨形成，屬于異位性骨化，病變可在皮膚、皮下軟組織、骨骼肌和關(guān)節(jié)附近的纖維組織內(nèi)發(fā)生，常發(fā)生在外傷后，好發(fā)于肘、肩、膝、大腿、小腿、臀部等肌肉與骨連接部位[1]。下肢骨折尤其是脛腓骨骨折術(shù)后一般均予以石膏外固定保護(hù)，后期外固定解除后，患者多見膝關(guān)節(jié)僵硬、局部腫脹、肌肉瘢痕攣縮，致使關(guān)節(jié)活動受限，此時治療的重點(diǎn)是關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，大多數(shù)患者能夠恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，但少數(shù)患者在強(qiáng)力牽拉后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動度更加受限，X線提示出現(xiàn)骨化性肌炎。我科從2014年1月—2016年12月應(yīng)用針灸、中藥熏蒸，聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)等治療強(qiáng)力牽拉后膝關(guān)節(jié)骨化性肌炎23例，效果優(yōu)良，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男14例，女9例，年齡23～42歲；左下肢8例，右下肢15例；病程為骨化性肌炎形成后15～43天；X線Hemblem分級法[2]：Ⅰ級15例，Ⅱ級6例，Ⅲ級2例；HSS膝關(guān)節(jié)功能評分[1]：70～90分 5例，50～69分 12例，30～49分 4例，0～29分2例。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的病種規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）有明確外傷或骨折手術(shù)史；（2）癥狀主要為：膝關(guān)節(jié)局部疼痛、活動受限，甚至關(guān)節(jié)僵硬；（3）X線可見軟組織內(nèi)不規(guī)則骨化影。最初呈云霧狀環(huán)形鈣化或棉絮樣模糊陰影，以后逐漸輪廓清晰，中央透亮，成熟后外周骨化明顯致密，其內(nèi)為骨小梁，與鄰近組織間常有一條透亮分界線。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）腫瘤引起病理性骨折患者；（2）合并有半月板或韌帶損傷患者；（3）骨折斷端無明顯骨痂形成患者。

2 治療方法

2.1 針灸治療 選40mm毫針，以病變肌肉圍刺為主，采用平補(bǔ)平瀉法，配穴為血海、三陰交、內(nèi)外膝眼、豐隆等穴，采用提插瀉法，留針30min，每天1次，10天1個療程，共四個療程；針灸后行拔罐治療，主要為患膝關(guān)節(jié)附近，留罐10min，3天1次。

2.2 中藥熏蒸 用海桐皮、茯苓、威靈仙各30g，王不留行50g，制川烏、制草烏各10g，獨(dú)活、通草、伸筋草、陳皮各20g，紅花10g。將上藥用紗布包好放置于熏蒸床的水盆中，先浸泡30min，再煮沸25～30min，將患者置于熏蒸床上，暴露患膝，熏蒸溫度45℃～55℃，每天2次，每次30min，每劑藥物可熏蒸4次，10天為1個療程，共四個療程。

2.3 關(guān)節(jié)松動術(shù) 熏蒸后即以揉按、拿捏、屈伸等手法施予關(guān)節(jié)及周圍軟組織，使肌肉放松，然后行關(guān)節(jié)松動術(shù)。（1）長軸牽引：患者坐于治療床上，治療師雙手握住小腿遠(yuǎn)端，將小腿向足側(cè)牽拉。雙手拇指和食指分別放在髕骨兩側(cè)，雙手握住髕骨，同時向上抬起；（2）前后向滑動：治療師雙手握住小腿近端，拇指放在髕骨下端，固定踝部，將脛骨向前后向推動；（3）活動髕骨：治療師雙手拇指放在髕骨側(cè)方，食指放置對側(cè)，雙手固定髕骨，側(cè)向滑動髕骨，雙手拇指放置髕骨下端，食指放置上端，上下滑動髕骨。每天2次，每次30min。

關(guān)節(jié)松動后行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，使用下肢CPM機(jī)和主動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練治療，每天2次，每次60min，10天1個療程，共四個療程。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考HSS膝關(guān)節(jié)功能評估表[1]（百分制）制定，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)任何時候無疼痛，上下樓無限制，膝關(guān)節(jié)活動度＞120°，無屈膝畸形，評分＞90分；良：膝關(guān)節(jié)行走時無疼痛，上下樓稍受限，膝關(guān)節(jié)活動度 105°～120°屈膝畸形＜5°，評分 70～90 分；中：膝關(guān)節(jié)行走時輕度疼痛，上下樓需要支具，膝關(guān)節(jié)活動度 90°～110°，屈膝畸形 5°～10°，評分 50～69 分；差：膝關(guān)節(jié)行走時中重度疼痛，不能上下樓，膝關(guān)節(jié)活動度＜90°，屈膝畸形＞10°，評分＜50 分。

3.2 結(jié) 果 本組23例患者均經(jīng)過4個療程的治療，膝關(guān)節(jié)活動度較前有明顯改善，優(yōu)6例，良11例，中3例，差3例，優(yōu)良率73.9%，總有效率86.9%。23例中有6例患者功能基本恢復(fù)；14例患者功能部分恢復(fù)；3例患者處于骨化期，功能恢復(fù)差，其中2例行手術(shù)治療。

4 討論

膝關(guān)節(jié)周圍是骨化性肌炎好發(fā)部位之一，下肢骨折后關(guān)節(jié)附近有血腫形成，在鄰近關(guān)節(jié)骨折、關(guān)節(jié)脫位、嚴(yán)重關(guān)節(jié)損傷后骨膜下血腫骨化過程中，進(jìn)行粗暴的牽拉，可導(dǎo)致血腫擴(kuò)散，致骨膜下血腫與肌肉組織血腫，成骨細(xì)胞隨之浸入肌肉，經(jīng)機(jī)化、鈣化、骨化后在骨膜下和肌肉組織內(nèi)形成一種類似骨痂的新骨組織[4]。由于人為的強(qiáng)力被動牽拉，使組織繼續(xù)受損，反復(fù)出血，產(chǎn)生酶的激化，出現(xiàn)間葉組織生成軟骨和骨，影響正常活動，出現(xiàn)功能障礙[5]。

骨化性肌炎屬中醫(yī)“瘀血痹證”范疇，病機(jī)為外傷停瘀，血?dú)饽Y(jié)，瘀血蘊(yùn)結(jié)肌肉組織，日久形成包塊硬結(jié)，痹阻經(jīng)脈[6]。中藥熏蒸法直接作用于患部，有活血化瘀、舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)的作用[7-8]。應(yīng)注意的是，中藥熏蒸后如局部出現(xiàn)過敏性藥疹，則應(yīng)停止熏蒸。另外，須掌握好溫度以防燙傷。針刺加以拔罐可以疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，改善局部血液循環(huán)[9-10]。關(guān)節(jié)松動術(shù)是現(xiàn)代康復(fù)治療基本技能之一，用于治療關(guān)節(jié)功能障礙如關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限或關(guān)節(jié)僵硬，在生理和附屬范圍內(nèi)，通過對關(guān)節(jié)的擠壓、旋轉(zhuǎn)、滑動等手法，使關(guān)節(jié)囊和其周圍組織延展性得以保持，改善其伸展性，增加或恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動范圍[11]。以上方法綜合應(yīng)用，起到了改善血液循環(huán)，促進(jìn)肌肉和結(jié)締組織鈣化和輕度骨化的吸收，消腫解痙，緩解疼痛，軟化僵硬的軟組織，松解粘連，使骨化的病灶縮小甚至吸收的作用，使關(guān)節(jié)功能得到了較早的恢復(fù)。本組患者優(yōu)良率73.9%，總有效率86.9%。

相對于強(qiáng)力的關(guān)節(jié)牽拉，關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練有以下幾個優(yōu)點(diǎn)：（1）早期緩慢的牽拉可保持肌肉的延展性，避免肌肉撕裂導(dǎo)致局部出血；（2）早期一、二級手法可起到緩解患者疼痛的作用，并增加患者關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的生成；（3）后期使用的三、四級手法可以保持關(guān)節(jié)的活動度，避免再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮。需要注意的是，如關(guān)節(jié)松動后患者膝關(guān)節(jié)疼痛或者腫脹加重，則下次治療時應(yīng)降低力度，或暫停治療1天，待疼痛緩解后再進(jìn)行治療。