36例完全經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術的體會

(湘南學院附屬醫院，湖南 郴州 423000)

甲狀腺腫塊是內分泌系統多發病和常見病，其中甲狀腺結節發病率的上升尤為迅速。發病人群以中青年女性最為多見[1]。傳統甲狀腺手術在頸部留下橫行瘢痕，不利美觀，尤其不少女性患者難以接受。近十幾年來隨著高清腔鏡的推廣、腔鏡器械的改進，腔鏡下圖像不但放大，而且更加清晰，從而使得手術操作較傳統甲狀腺手術更加精細，減少喉返神經、甲狀旁腺等重要組織結構的損傷，受到外科醫生的推崇；由于完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術具有切口小，即使留有輕微瘢痕也處于非常隱蔽部位，美容效果越來越被患者尤其年輕女性所接受。為滿足患者對甲狀腺手術的美容要求，本科于2014年初組建腔鏡甲狀腺手術團隊并完成本院首例手術，至此開展此類手術152例，現將2016年7月～2017年6月施行的36例乳暈入路腔鏡甲狀腺手術體會報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料病例選擇標準：(1)無頸部手術史。(2)甲狀腺功能、旁腺功能檢查(T3、T4、TSH、PTH)正常。(3)甲狀腺彩超檢查提示：甲狀腺結節直徑<5 cm，彩超報告提示良性可能性大(TI-RADS 3類)，無頸部淋巴結異常腫大。(4)術前檢查凝血、血常規、胸部 X線攝影、纖維喉鏡、肝腎功能、電解質基本正常。本組36例患者中男性3例，女性33例，平均年齡(42±15)歲，結節大小(3.0±1.2)cm，其中雙側腺葉有結節者31例，單側腺葉有結節者5例。

1.2手術方法氣管內插管全身麻醉，患者取平臥斜坡位，兩腿分開，于患者頸部標出結節位置、甲狀軟骨、胸鎖乳突肌、胸鎖關節、胸骨上緣及胸前皮下扇形分離區域。常規頸胸部消毒鋪巾，術者站于患者兩腿之間，扶鏡助手站于患者右側。采用雙側乳暈入路，擬定第1穿刺孔切口1 cm長，選擇在于右側乳暈3點作觀察孔，另2個穿刺孔分別位于右乳暈11點及左乳暈1點作操作孔，分別0.5 cm及1 cm。先在右側乳暈3點處皮膚、皮下組織注射“止血水(1 mg腎上腺素+500 mL生理鹽水)”，予尖刀片切開皮膚、皮下組織1 cm后，從切口向胸前皮下扇形分離區域內注射“止血水”50～100 mL，胸骨柄以上區域注射空氣50～100 mL;然后用無損傷分離棒在皮下向上穿刺分離達胸骨上緣，多次穿刺分離胸前皮下扇形分離區域，形成皮下隧道，初步預造操作空間，切口內置入1 cm Trocar后置入腹腔鏡，荷包縫合切口，以防漏氣，接氣腹機，壓力維持在6 mmHg。同法左右乳暈置入相應大小Trocar建立操作孔，注意左右隧道一定要匯入中間隧道空間。經Trocar置入操作器械，在腔鏡“直視”下用超聲刀在胸部深淺筋膜間隙、頸闊肌深面分離，以擴大空間，上至甲狀軟骨下緣水平，左右顯露胸鎖乳突肌外側緣。分離胸前、頸闊肌深面疏松結締組織時遵循“天黃地紅”的原則，“天黃”指頸、胸前壁的黃色脂肪組織，“地紅”指頸、胸前肌群及筋膜，即在脂肪層與肌肉層之間分離[2]。用超聲刀切開頸白線，無損傷抓鉗牽開一側帶狀肌，在甲狀腺真假被膜間隙內鈍性分離疏松組織，充分顯露甲狀腺前面及側方后，自皮膚刺入縫針粗絲線縫合牽引帶狀肌。游離、切斷甲狀腺峽部及錐狀葉。無損傷抓鉗抓住甲狀腺下極組織并向前內側適當提拉牽引，用超聲刀在真假被膜間遵循“精細化被膜解剖技術”[3]，緊貼甲狀腺真被膜鈍性游離甲狀腺，依次顯露下極血管、中靜脈及上極血管，用超聲刀遵循“三級血管階梯凝閉技術”[3]凝閉血管，其中上極動脈后支注意保留，以防術后上甲狀旁腺缺血。在游離下極血管時，注意顯露“發亮”的喉返神經，小心分離，避免損傷，尤其超聲刀的熱損傷。完成甲狀腺大部分游離后，行包含結節在內的甲狀腺腺葉大部切除術，保留甲狀腺后被膜。同法行對側甲狀腺次全切除術。創面嚴密止血，囑麻醉師鼓肺，檢查無出血，將標本放入標本袋從左乳暈操作孔取出，在帶狀肌深面放置引流管，經左乳暈1 cm操作孔切口引出并固定，退出手術器械，排盡殘留氣體，分別皮內縫合切口。胸部予胸帶加壓包扎。本組病例常規行術中快速冰凍及術后常規病理檢查，均提示為良性病變。

2 結果

36例順利完成手術，行甲狀腺次全切除術者31例，單側腺葉切除術者5例，結節大小(3.0±1.2)cm，手術時間(2.0±0.7)h；術中出血量(40.0±9.2)mL；術后引流量(36±17)mL，術后住院(9.0±1.0)天。切口引流管于術后48 h拔除。術后2例患者出現胸前區皮下積液，經予注射器抽吸積液后用彈力繃帶加壓包扎后積液消失。4例患者出現口周、四肢麻木感，抽血檢查血鈣及甲狀腺旁腺激素低于正常值，予碳酸鈣片、骨化三醇膠囊口服2天后恢復正常。1例出現手足抽搐，立即抽血檢查血鈣及甲狀腺旁腺激素低于正常值，同時予靜脈注射葡萄糖酸鈣10 mL，限制肉類、乳品及蛋類攝入，并口服碳酸鈣片、骨化三醇膠囊，兩周后停藥，復查血鈣及甲狀旁腺激素恢復正常，門診隨訪，未再出現手足抽搐。1例患者出現胸前區皮膚有緊繃感，檢查見局部皮膚輕度水腫，予紅外線照射等理療1周后水腫消失。36例患者中30例行雙側甲狀腺次全切除術，6例行單側腺葉切除術，術后平均隨訪(12±6)個月，均無腫瘤復發，手術切口愈合后瘢痕在乳暈旁，呈線條樣，不明顯。術后病理診斷:結節性甲狀腺腫31例(86.11%)，甲狀腺腺瘤5例(13.89% )。

3 討論

3.1手術適應證及禁忌證自1997年 Hüscher 等首次開展腔鏡甲狀腺腺葉切除術以來，其手術適應證及禁忌證一直是研究的熱點[4]。由于腔鏡甲狀腺手術與胸、腹腔手術不同，無自然腔隙，需人工在組織間隙內制造手術空間，同時頸部結構狹長，甲狀腺血運豐富，且與周圍組織器官毗鄰緊密，造成腔鏡甲狀腺手術難度較大。如腫塊過大，更增加手術難度[5]。對于較大腫塊，宜充分游離腺體，經皮縫合帶狀肌牽引，必要時經皮縫合腺體進行牽引，如腫塊為囊性病變，可予切開減壓后體積減小等方法充分擴展手術空間，以便順利進行手術。本組無甲亢、甲癌病例，不做討論。本研究認為，初期開展腔鏡甲狀腺手術，宜選擇良性病變為宜，其中腫塊直徑不超過 5 cm。如腫塊超過5 cm，在操作熟練、積累經驗后，可試行囊性腫塊切開減壓、實性腫塊用超聲刀分塊切除的辦法。

3.2如何避免并發癥、降低中轉率文獻報道腔鏡甲狀腺切除術中轉開放手術的主要原因有出血難以止血、腫塊巨大不便操作、術中冰凍切片檢查為甲狀腺癌而需要行頸側區淋巴結清掃[6]。回顧本科36例完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術，認為要順利開展該手術，首先要求術者具有相當豐富的開放甲狀腺手術經驗，熟悉甲狀腺的局部解剖、病理。第二，對腔鏡器械系統的認識，掌握攝像系統、氣腹機、能量器械(單雙極電凝、超聲刀)的正確使用及其特點。第三，熟練腔鏡操作技術( 包括鏡下縫合打結、助手的扶鏡配合)，在腔鏡模擬器下反復練習。第四，開展該手術前期即固定好團隊成員，組織學習與手術有關的知識，觀摩手術視頻，反復總結、討論，形成手術流程及注意事項。第五，組織團隊成員到成熟開展該手術的醫院觀摩、學習。第六，初期開展時注意選擇合適病例。通過36例完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術的實踐，體驗到術中氣體壓力維持，加上腔鏡的放大作用，使得術中手術解剖層次清楚，提高了術野組織結構辨識度，遵循“精細化背膜解剖技術”、“三級血管階梯凝閉技術”，可以觀察到旁腺、喉返神經表面的細小血管，可得到進一步確認，再加上新興技術如超聲刀的應用，所以可減少喉返神經損傷、甲狀旁腺誤切、氣管損傷、血管出血等并發癥發生。本文作者認為，正確操作超聲刀，每次切割組織時遵循“薄”、“透”、“少”原則，是避免嚴重并發癥的主要條件。初期開展腔鏡下甲狀腺切除術，嚴格的病例選擇、術者的技術水平(開放手術經驗及腔鏡下操作能力)、穩定的團隊、器械設備的條件是降低中轉率的關鍵。

3.3問題與發展隨著人們生活水平的提高，對醫療的要求在治愈疾病、提高生活質量的同時，也注重手術后的美容效果，尤其是女性患者。經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術正是以美容微創為特性，頸部無切口，胸部瘢痕小，可被內衣遮蓋，具有很好的美容效果，逐步被越來越多患者所接受及外科醫生的推崇。但是，目前經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術仍是一門新技術，尚存在問題，例如，術中術者對甲狀腺及其周圍組織缺乏直接觸診，可導致遺漏甲狀腺小結節、誤切甲狀旁腺、不能準確估計剩余甲狀腺組織的多少，手術分離創面大、手術時間較長，手術費用較高以及CO2氣體相關并發癥等。但是，伴隨醫學科技的發展，新的手術器械的研發應用，醫生腔鏡下手術操作能力的提高，使得操作更加安全、有效、簡便，所以，經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術有望成為甲狀腺疾病的常規術式。