1例靜脈注射胺碘酮所致急性肝損害分析

亓展

（同濟大學附屬同濟醫院藥劑科 上海 普陀 200065）

靜脈胺碘酮是處理急診心律失常的最常用藥物，是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。對鈉通道、鉀通道、鈣通道都具有阻斷作用，還可以非競爭性阻斷和受體，擴張冠脈和外周動脈，增加血流量，減少心肌耗氧，降低外周阻力。胺碘酮注射液致嚴重不良反應中肝損害最多，占74.19%[1]。

1.病史簡介

患者，女，79歲。2018.3.2早上8點患者自感胃部不適，10點出現胸悶、心悸癥狀于干休所門診部行心電圖檢查示持續性心房撲動，心率180次/分，轉至我院急診科，給予“胺碘酮、參附注射液”等藥物治療。患者病情逐漸惡化，間斷出現脈氧飽和度下降至70%左右，周身青紫，患者家屬拒絕氣管插管，病情進一步加重，出現肝功能不全、腎功能不全、乳酸中毒、高鉀血癥，建議行深靜脈置管及床旁血濾治療，患者家屬暫拒絕，給予離子交換樹脂及利尿等對癥支持治療。3月4日血常規示白細胞計數11.81×109/L、中性粒細胞0.85、血小板計數51×109/L、C-反應蛋白測定5.7mg/dl、白細胞介素-6 135.5pg/ml；血生化示丙氨酸氨基轉移酶6232.4U/L、天冬氨酸氨基轉移酶17617U/L、總膽紅素27.5umol/L、直接膽紅素19.6umol/L、肌酐210.6umol/L、鉀5.80mmol/L、腦利鈉肽前體9761pg/ml；凝血功能血漿纖維蛋白原測定4.97g/L、血漿D-二聚體測定17.23μg/mL、血漿活化部分凝血酶原時間測定56.9s。停用靜脈胺碘酮，給予還原型谷胱甘肽和多烯磷脂酰膽堿保肝、注射用蘭索拉唑保護胃粘膜、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、達肝素鈉抗凝及營養支持等對癥支持治療。患者病情惡化，行氣管插管呼吸機輔助呼吸，持續泵入咪達唑侖鎮靜，輸注B型新鮮冰凍血漿1.9U。3月7日行床旁血濾治療，凈超濾1500毫升血濾后復查血生化示丙氨酸氨基轉移酶3407.2U/L、天冬氨酸氨基轉移酶2590.0U/L、肌酐269.8umol/L、腦利鈉肽前體2380pg/ml。繼續治療5日后，患者意識清醒，呼吸機輔助呼吸，生命體征平穩，給予呼吸機脫機訓練，未訴不適，查體較前無明顯異常，肝酶恢復正常值范圍內。繼續上述治療后好轉于3月21日出院。

2.臨床治療事件分析

本病例患者為高齡老人，基礎疾病較復雜。心律失常房撲發作，給予胺碘酮靜脈滴注1天后病情惡化，各項生化指標檢查結果提示患者存在肝臟、腎臟、呼吸功能衰竭，同時伴有電解質紊亂、酸堿失衡和凝血障礙等。給予保肝、保腎、護胃、利尿、抗凝、抗感染等藥物治療外，還給予床旁血濾清除中分子物質、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂。凝血功能異常、血紅蛋白及血小板低下，間斷給予輸注新鮮冰凍血漿、血小板、懸浮紅細胞等治療后，患者病情平穩后出院。本例患者靜脈應用胺碘酮1天后出現肝損害，丙氨酸氨基轉移酶5533U/L和天冬氨酸氨基轉移酶16852U/L顯著增高，而肝炎相關病毒指標均陰性，肝膽胰脾超聲未見異常，無肝炎病史，無飲酒史，故可以除外肝炎、肝硬化及酒精性肝損害。根據我國對不良反應/事件因果分析評價的原則，對此病例進行分析。靜滴胺碘酮與肝損害出現的時間順序合理；同時有文獻資料佐證；停藥后轉氨酶迅速下降，14天后恢復正常；并已排除原患疾病等其他混雜因素影響；無重復用藥史。根據上述分析結果，靜滴胺碘酮與嚴重肝損害的關聯性評價為：很可能。

3.討論

3.1 由于靜脈胺碘酮所致急性肝損害的嚴重性，在使用胺碘酮前，除常規檢查心電圖、甲狀腺功能、肺功能、血壓、血鉀之外，應用靜脈胺碘酮前最好進行肝功能監測。特別是有較多合并疾病的高齡老人用藥復雜，不易判斷是否為胺碘酮注射液所致的肝腎毒性，需要一個基線判斷標準，避免不必要的停藥。

3.2 若靜脈用胺碘酮不僅僅使轉氨酶升高，損害涉及心、肝、腎三個器官功能下降的惡性循環，一旦出現多器官功能衰竭，患者的死亡率大大增加。楊鐵城等[2]亦認為合并ARF是胺碘酮致ALF病例死亡的重要原因。對于合并ARF的ALF及早進行連續性血液凈化，可持續地清除中分子物質，糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，便于營養支持治療，減輕肝性腦病患者的腦水腫。

4.小結

高冠男等[1]在對189例患者靜脈注射胺碘酮發生不良反應的相關因素分析中，用統計學方法得出：患者的性別、年齡、胺碘酮給藥方式及劑量對靜脈胺碘酮不良反應發生的影響均無明顯相關性。因此對于所有靜脈使用胺碘酮的患者都應常規進行藥學監護，特別是要在出現肝功能惡化合并急性腎功能衰竭及多器官功能障礙之前及時停藥，對癥治療，必要時行血液凈化，能夠降低患者死亡率，得到良好的預后轉歸。