閉孔神經前支內收肌切斷術治療腦癱后遺癥患兒髖內收畸形80例

羅健飛

（昭通市中醫醫院骨傷科 云南 昭通 657000）

國際上在2006年定義腦癱為：腦性癱瘓屬于存在一組持續引發活動受限姿勢發育或運動障礙的一類癥候群，以上癥候群一般是因發育過程中嬰兒或者胎兒腦部遭遇到非進行性損傷導致的。腦性癱瘓患兒發生運動障礙，經常合并隨感覺障礙、認知障礙、交流障礙、感知障礙、行為障礙以及繼發性肌肉骨骼障礙[1]。腦癱新定義中將肌肉骨骼相關問題首次加入，實際上是腦癱患兒經常伴發肌肉肌腱攣縮、髖關節脫位、骨骼扭轉、脊柱畸形等繼發性骨骼肌相關問題。腦癱兒童中內收肌痙攣屬于常見的臨床癥狀，無論是否能行走的腦癱兒童，常常可以見到內收肌痙攣的情況象。如果不能得到及時有效的處理，可能會出現一些繼發障礙。2012年開始我科承擔本市肢殘兒童手術矯治項目，本科對痙攣性腦癱后遺癥患兒髖內收畸形，智力無明顯障礙的80例患者，施行內收長短肌，股薄肌，閉孔神經前支切斷術，術后患兒髖內收畸形明顯矯正，功能改善比較滿意，報道如下。

1.臨床資料

痙攣性腦癱后遺癥80例為本院2012—2018年每年市殘聯組織的住院患兒，智力發育大部分無明顯障礙，少部分智力障礙不納入統計。其中男73例，女7例。年齡在5～15歲之間，平均年齡9歲。產癱占45例，后天原因占35例，均為雙側受累，內收肌群痙攣明顯，肌張力增高按Ashwort評定標準[2]Ⅲ級8例，Ⅳ級55例，Ⅴ級17例，走路不穩，常常有雙膝碰撞阻擋。雙側髖關節在屈膝屈髖90°被動外展檢查，20°～30°占55例，31°～40°占17例，41°～50°占8例。髖外展肌力測定：5級30例，4級25例，3～4級25例。所有患者都施行雙側內收長短肌、股薄肌及閉孔神經前支切斷術。

2.手術方法及結果

部分年齡較小患兒采用靜脈復合麻，較大者用持續硬膜外麻，部分合并雙側/單側跟腱攣縮畸形患兒采用插管全麻。手術于恥骨結節外下方2cm處起，垂直長收肌行走方向作2～3cm的橫形切口，切開皮膚皮下組織，顯露內收肌群，于內收長短肌間隙作頓性剝離，并切斷長收肌，將其向下翻轉牽拉，即清楚暴露短收肌及行走于其表面的閉孔神經前支和后支，將其游離后，切除閉孔神經前支。然后將短收肌、股薄肌切斷。外展髖關節，檢查髖內收畸形是否達到滿意的松解，如大收肌前面的肌纖維緊張，也應行部份切斷，徹底止血后縫合切口，術口用紗布條加壓打包。術后雙下肢用石膏夾板固定大腿，中間再橫置一木棒，使雙髖外展45°作外固定，2周拆線，4周后拆除外固定，做循序漸進的髖關節外展功能鍛煉，持續半年以上。術后80例經3～5年的隨訪，髖內收畸形消失，內收肌張力降低一級以上，雙髖關節屈膝屈髖90°被動外展檢查外展角較術前增加30°以上，髖外展肌力均達5級，改善患兒行走步態，不存在雙膝碰撞，且患兒剪刀步態完全消失，髖關節穩定，患兒以及家屬相對滿意。

3.討論

此次數據研究涉及的80例腦癱后遺癥患兒均存在手術的明確適應證，術后得到顯著效果。近幾年來國內不少資料研究采取選擇性脊神經后根束枝切斷術對腦性癱畸形治療可將感覺神經傳入減少，降低牽張反射活動，進而減少患兒肌張力，獲得顯著的術后效果。采取SPR手術有利于將患兒內收肌肌張力降低，術前應該全面評估腦癱兒童運動功能，對需要切斷患兒那些脊神經后根或者切斷多少脊神經后根進行確定。SPR手術實施之后可將肌力醬燒，術后采取護理康復鍛煉，盡早恢復肢體功能。兒童經SPR手術1年之后可顯著改善其下肢功能，且5年之內獲得進一步改變。但SPR手術存在復雜的手術過程。需要一定技術設備，且存在較大創傷，出現脊柱穩定性的安全隱患[3]。本次我院通過股薄肌、內收長短肌、閉孔神經前支切斷術對痙攣性腦癱后遺癥髖內收畸形進行臨床合理治療，并且對患兒開展3至5年的隨訪，內收肌攣縮且痙攣和，切斷且松解，獲得不同情況的緩解，增加髖關節外展角大約30°。應用閉孔神經前支切斷術可減少部分內收肌群由于失神經支配導致張力降低的現象。此次數據分析研究的80例腦癱后遺癥患兒張力降低程度超過1級。髖外展肌力一般由于術后開展髖內收畸形矯正治療，獲得重新平衡的髖內外側肌力，對于功能鍛煉十分有利，可恢復正常的肌力，達到5級及以上。雖然本次采取的手術方法比較簡單，也可以達到矯正畸形平衡肌力、改善步態、穩定關節的作用。

為全面符合臨床手術的預期小姑，本次進行手術過程中需要注重以下問題，（1）對腦癱后遺癥髖內收畸形進行矯正過程中需要將患兒髖內收長短肌、閉孔神經前支、股薄肌進行同時切斷，盡可能保留患兒后支，單純的切除閉孔神經前支或者內收肌切斷不能達到以矯正畸形的目的；（2）不開展盆內閉孔神經切除治療，一般是由于全切除治療，只是剩下經坐骨神經分支支配的一些大收肌的部分纖維以及股神經分支支配的一些恥骨肌，不能提供足夠的內收力量，術后十分容易產生髖外展畸形，增加治療難度；（3）術后采取外固定方式髖45度的外展位姿勢，到內收肌下移處的固定位置，直至恢復髖外展肌力為止；（4）將外固定去除后患者應該每日堅持鍛煉外展肌力，避免發生內收畸形。