注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉死亡病例分析

郝剛

（蘇州市藥品檢驗檢測研究中心（蘇州市藥品不良反應監測中心） 江蘇 蘇州 215104）

1.病例

患者，女，64歲，因咳嗽、乏力兩天，當天13∶31到街道社區衛生中心就診，衛生服務中心初步診斷為病毒性肺炎。患者具有冠心病史，經皮試陰性后，衛生服務中心先給予5%葡萄糖注射液250mL+維生素C 2.0g，一日一次。然后使用國產注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉（0.9%氯化鈉注射液100mL+3.0g,一日兩次，靜脈滴注），15∶45患者在輸注過程中突發呼吸氣促、呼吸困難，考慮為遲發型藥物過敏，衛生服務中心予以吸氧、地塞米松5.0mg靜滴，再使用腎上腺素1.0mg肌注、復方丹參滴丸舌下含服等護心治療，患者呼吸困難加重，16∶12緊急送至上級醫療機構，入院體格檢查：血壓測不出，呼吸、脈搏、心率均為0次/分，深昏迷，雙側瞳孔散大，等大等圓5.0mm，對光反射消失。立即搶救，先予以心肺復蘇、球囊輔助呼吸、建立靜脈通路、復方氯化鈉補液，心電監護、吸痰、氣管插管、接呼吸機輔助呼吸，隨即予以多巴胺80.0mg靜脈滴注升壓，腎上腺素1.0mg，尼可剎米0.375g、洛貝林3.0mg靜脈推注（每5min1次，共3次）等后輔助治療。氣管插管后氣管中可見粉紅色液體，予以吸痰，呼吸機輔助通氣，16∶30，心電圖示全心停搏。因不排除肺水腫可能，予以地塞米松10.0mg靜推減輕肺水腫，加用碳酸氫鈉250mL糾正酸中毒，經上述處理后，于16∶44患者心跳血壓恢復，心電圖示竇速，血壓為132/78mmHg，指脈氧99%，搶救成功。會診建議轉入ICU治療，患者家屬商量后要求暫不轉入ICU。17∶40，患者再次血壓測不到，心電監護示心率38次/分，逐漸下降，立即再次予以心肺復蘇，持續胸外按壓，腎上腺素1.0mg靜推，地塞米松10.0mg靜推，多巴胺80.0mg靜脈滴注升壓，經上述處理后17∶56患者測血壓107/65mmHg，指脈氧98%。18∶05轉入ICU進一步治療。當日23∶40患者心率降至40次/分，心室逸搏，血壓血氧飽和度測不到，立即予以腎上腺素1.0mg靜推、持續胸外按壓，23∶45患者無自主心跳，血壓、血氧飽和度測不到，繼續予以胸外按壓、腎上腺素每間隔5分鐘1.0mg靜推，直至次日0∶30，患者扔無自主呼吸，心跳、血壓、血氧飽和度扔測不到，搶救無效死亡。

2.討論

哌拉西林鈉是青霉素類廣譜抗生素，主要通過干擾細菌細胞壁的合成而起抗菌作用。舒巴坦對多種耐藥菌株產生的β-內酰胺酶有不可逆的抑制作用，保護哌拉西林鈉不被β-內酰胺酶水解，從而增強哌拉西林鈉的抗菌活性[1]。

分析病例發現，患者有流感并有冠心病史，流感并發癥對此不良反應的發生也可能產生一定影響。查閱蘇州市藥品不良反應監測系統上注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉近年來的不良反應信息，有多個過敏性休克不良反應病例，而此患者本身患有冠心病，應為過敏性休克的高危人群[2]。社區衛生服務中心未對患者是否有過敏史進行記錄，無法排除患者因青霉素過敏史導致發生本次嚴重不良反應事件的可能。

此外，該患者診斷為病毒性肺炎，但初診時沒有進行病毒感染治療，也未進行病毒檢測，臨床上一般24至48小時內用抗病毒藥物為易，否則可能引起病情惡化，并且病程的發生有可能與病毒性心肌炎混淆[3]，無法對疾病和不良反應進行判斷。

從藥物配伍角度研究，該患者首先使用葡萄糖注射液250mL溶解2.0g維生素C，維生素C濃度較高，使用結束后未考慮到維生素C酸性物質可能殘留，未進行沖管，而酸性物質對后續使用的注射液哌拉西林鈉舒巴坦鈉溶液可能會產生一定影響，從而引發不良反應的發生。

作為半合成青霉素，哌拉西林鈉舒巴坦鈉具有一般青霉素所具有的低毒特性，臨床不良反應發生率較低。統計蘇州市2015—2017年上報的155例注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉不良反應（ADR）報告，嚴重報表僅11例，占比7.09%。本次死亡病例中，初診機構的診斷和用藥過程可能存在一些缺陷，尤其是未充分考慮患者的過敏史。提示醫務工作者在注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉臨床使用過程中要詳細了解患者既往病史，加強臨床觀察和合理化用藥，從而避免和減少不良反應的發生。