不典型耐藥肺結核1例臨床分析

楊海燕 唐書福 蘭遠波 張建勇 陳玲

（遵義醫學院附屬醫院 貴州 遵義 563000）

肺結核是由結核分枝桿菌感染引起的傳染性疾病，是嚴重威脅人類公共健康的主要問題。而我國是結核病高負擔國家之一，疫情僅次于印度[1]，我國每年新發結核病例約90萬例[2]。隨著耐藥結核病發生率增加，結核病防控面臨著新的巨大壓力與挑戰。耐藥結核病產生主要與結核治療不規范有關，最常見于結核病復治患者，而初治耐藥病例常常會誤診、漏診，導致延誤病情、影響預后。因此，就我院近期收治不典型耐藥肺結核1例進行回顧性分析并報告如下。

1.病例資料

患者女，41歲，農民。因“咳嗽、咳痰伴發熱半月”于2018.07.21入院。半月前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，痰為黃色粘痰，量少，不易咳出，平臥時為甚，端坐位可緩解，伴發熱，最高體溫40.0℃，伴畏寒及寒戰，伴頭昏、頭痛，伴惡心、干嘔，感乏力、納差，伴胸痛，胸痛以咳嗽及深呼吸時最為明顯。無放射痛及憋悶感，無氣促、心悸及夜間陣發性呼吸困難，無咯血、盜汗及消瘦等。于當地醫院行胸部CT檢查見雙肺有少許滲出性病變，考慮為“肺部感染”，予抗感染治療（具體藥物及劑量不詳）后上述癥狀無緩解，并有加重趨勢，為進一步診治轉診于我院，行胸部CT檢查（2018.07.20）提示雙肺肺炎、雙肺散在結節，縱膈淋巴結增多、部分鈣化，少量心包積液，雙側少量胸腔積液，遂收入我院住院治療。患者既往體健，否認結核病接觸史，否認糖尿病、高血壓、冠心病等病史，否認外傷、輸血及手術史。入院查體：T38.2℃，P99次/分，R21次/分，BP 95/60mmHg，神志清楚，貧血貌，全身淺表淋巴結無腫大，頸軟無抵抗，氣管居中，雙肺呼吸音粗，左肺可聞及少許濕啰音。雙下肢輕度凹陷性水腫。余查體無明顯異常。入院輔查：血常規示白細胞11.5×109/L，中性粒細胞絕對值9.66×109/L，紅細胞3.28×1012/L，血紅蛋白95g/L。C-反應蛋白167.26mg/L。電解質示鉀3.25mmol/l。肝功示丙氨酸氨基轉移酶50U/L，門冬氨酸氨基轉移酶39U/L，白蛋白31.0g/L。D-二聚體1.46ug/L。凝血功能示纖維蛋白原7.02g/L。痰結核桿菌涂片3次陰性。痰一般細菌涂片示G+球菌+++，WBC+。痰LAMP陰性。雙下肢靜脈血管彩超及肺動脈CT均未見異常。肺部腫瘤標志物陰性。其余指標均未見明顯異常。我科予頭孢哌酮他唑巴坦抗感染治療、同時予保肝及糾正電解質等處理。抗感染治療4天后復查胸部CT提示雙肺多發滲出性病變，與入院時CT比較無明顯變化；且患者咳嗽、咳痰及頭痛等癥狀緩解不明顯，故科內討論后將抗生素更換為美羅培南抗感染治療，進一步行腰椎穿刺術檢查除外顱內感染性病變及行支氣管鏡檢查。檢查結果提示腦脊液無明顯異常，支氣管鏡示炎癥改變，支氣管肺泡灌洗液Genexpert檢查陽性、利福平耐藥基因檢測陽性。故考慮為繼發性肺結核 雙肺，涂（陰），肺泡灌洗液Genexpert（陽），單耐藥（耐利福平），初治并肺部感染，考慮患者既往無抗結核藥物治療史，遵循耐藥結核病個體化治療原則，故予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素抗結核治療。經治療后患者癥狀好轉出院并于我院規律隨診中。

2.討論

耐藥結核病是指結核病患者感染的結核分枝桿菌在體外被證實在一種或多種抗結核藥物存在時仍能生長，主要分為單耐藥、耐多藥、多耐藥、廣泛耐藥及利福平耐藥五大類。目前耐藥結核病防控面臨嚴峻形勢，世界衛生組織估算結核病耐藥發生率約為20%[3]，并呈逐年增長趨勢[4]。20世紀40年代發現了有效抗結核藥物，為結核病患者帶來福音，但是由于抗結核藥物濫用及環境因素改變等導致了結核分枝桿菌生物特性發生變化，結核病臨床表現越來越不典型，因此結核病誤診、漏診率增加，對結核病防控工作及公共衛生健康帶來了極大負擔。

以往觀點認為結核病有典型中毒癥狀即低熱、盜汗、乏力、消瘦等，或是有典型影像學表現上葉尖后段、下葉背段多形性、多種病灶等改變。但隨著社會及環境因素的改變，結核病典型臨床表現越來越少，于是有學者形象形容“結核病是萬能模仿者，沒有特點就是此病的最大特點”[5]。因此通過實驗室檢查進行耐藥結核病早診斷是臨床研究熱點。

耐藥結核病實驗室檢查最為傳統的檢測方法為結核分枝桿菌培養，但此法耗時長，陽性率低[6]，不利于疾病早期診斷及治療。因此分子生物學檢測技術逐步開發并廣泛應用，例如：環介導等溫擴增技術（LAMP法）利用特異性引物與結核分枝桿菌染色體DNA結合，在恒溫條件下進行擴增[7]，其優點檢測快速、檢測陽性率高，其缺點是不能進行耐藥性檢測。而Genexpert MTB/RIF檢測系統是同通過自動進行樣品純化、核酸擴增、測序，同時針對MTB利福平耐藥基因設計引物、探針進行利福平耐藥檢測[8]，其優點是檢測快速、靈敏度及特異度高，有相關資料表明結核菌涂陰患者利用Genexpert MTB/RIF檢測系統較傳統檢測方法接受化療時間可由原來58天縮減為4天[9]，為結核病早診、早治做出了巨大貢獻。

最新指南[10]將耐藥結核病用藥分為A、B、C、D組，其中A、B、C組為核心藥物，D組為非核心藥物，D組又分為3個亞組。對于耐藥結核病治療方案選擇，該指南推薦治療強化期選擇至少予5種有效藥物，如果最低有效抗結核藥物不能組成，則從D2或D3組選擇組成方案，但二線抗結核治療藥物昂貴，副作用大，且有相關研究[11、12]表明部分患者體外細菌性測定耐藥但臨床并不耐藥，經一線治療方案治療仍效，因此耐藥結核病的治療仍應遵循個體化原則。