從脾胃論治冠狀動脈心肌橋

肖穎 周忠焱 湯諾（通訊作者）

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032）

1.冠狀動脈心肌橋

正常情況下冠狀動脈主干及其分支走行于心外膜下的脂肪組織中或者心外膜下，如果一段冠狀動脈行走于心肌纖維中，在心肌內(nèi)行走，覆蓋在冠狀動脈上的心肌稱為心肌橋(myocardial bridge，MB)。以往認(rèn)為心肌橋是一種良性解剖變異，但隨著冠狀動脈造影及影像技術(shù)的發(fā)展，目前越來越多的研究表明其可導(dǎo)致嚴(yán)重心血管事件，包括：冠心病、心律失常、心肌缺血、心梗等等[1]，可能與冠狀動脈血流、心肌氧供、血管結(jié)構(gòu)隨年齡增長改變有關(guān)。由此，對冠心病風(fēng)險(xiǎn)低的患者，若出現(xiàn)類似心絞痛或心肌缺血癥狀時(shí)要考慮到心肌橋。因此，提高對心肌橋的認(rèn)識和防治至關(guān)重要。

2.西醫(yī)治療現(xiàn)狀

冠狀動脈心肌橋的治療主要是降低心肌耗氧量、心肌收縮力、心率等。目前效果尚好的藥物包括β受體阻滯劑和非二氫吡啶鈣離子拮抗劑；有時(shí)單方面西藥治療對于一些心肌橋患者效果較差，甚至有些患者不能忍受藥物治療。此時(shí)非藥物治療占一定比例，包括冠狀動脈搭橋術(shù)、心肌橋松解術(shù)、支架介入術(shù)等。通常使用經(jīng)皮的冠狀動脈血管形成術(shù)或支架植入，冠狀動脈支架植入不僅能矯正異常的冠狀動脈血液動力學(xué)，而且能使冠狀動脈血流恢復(fù)到正常值。然而，10%～50%的患者在進(jìn)行冠狀動脈支架植入后可能會出現(xiàn)支架再狹窄，更嚴(yán)重的是，冠狀動脈損傷可能發(fā)生在手術(shù)或術(shù)后。因此，西醫(yī)治療存在局限性。

3.從脾胃論治冠狀動脈心肌橋

3.1 后天之本

“脾胃內(nèi)傷，百病由生”，脾胃乃后天之本，氣血生化之源。心與脾胃為母子關(guān)系，脾寒土濕，土焦克水，腎陰肝津心液亦隨之枯竭，陰血虧虛。脾胃虛損，使心失所養(yǎng)，而心火衰微，更無力溫養(yǎng)脾土，使脾胃機(jī)能更加紊亂，即所謂“脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此至而不至，是為不及也”；體內(nèi)氣血陰陽的生、長、化、藏，皆賴于脾土的收納、運(yùn)化，即“土為萬物之母”。中醫(yī)中雖然沒有心肌橋的病名，但對于冠狀動脈心肌橋在不同個(gè)體中各種各樣的癥狀而言例如以胸悶、心絞痛、心肌梗死為主。痛分不通則痛和不榮則痛，健脾養(yǎng)胃以補(bǔ)心之氣血陰陽乃化不榮則痛。正所謂《素問·臟氣法時(shí)論》曰：“病在心，愈在長夏”。生理上，長夏應(yīng)土，具有承載、生化、受納的作用，脾屬土，坤之德也。五行非土不資生，五臟非脾不能運(yùn)行。

3.2 運(yùn)化之宰

對于不通則痛，心肌橋的中醫(yī)辨證中病理產(chǎn)物責(zé)之于痰瘀、氣滯等，陳陽[2]等對122例冠心病患者采用新型東芝Aquilion CXL128層螺旋CT掃描冠脈并根據(jù)中國中西醫(yī)學(xué)會心血管專業(yè)委員會制定的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行辨證分型，發(fā)現(xiàn)122例患者中心肌橋的檢出率約為61.4%（75/122），并且心肌橋的辨證分型比例如下：氣滯血瘀型（85.71%）、痰瘀互結(jié)型（68.75%）、氣陰兩虛型（52.94%）、心血瘀阻型（46.15%）。脾胃先衰，健運(yùn)不良，濕邪始能為患，以至于濕熱日久易傷陰液，濕濁日久易化熱傷陰生痰，若兼有郁火或陰虛火旺者，可為痰火之證，傷于絡(luò)脈則灼痛，擾神明則心煩，熱傷津液則口干、便秘、心悸。陰傷易致脈絡(luò)失養(yǎng)，久病易致血瘀氣滯，從而導(dǎo)致脈絡(luò)閉阻，心脈閉塞。脾失健運(yùn)則氣機(jī)上升下達(dá)失調(diào)，血液無所推動力、津液無以轉(zhuǎn)化則成血瘀、痰凝、氣滯。由此運(yùn)脾醒胃以化濕養(yǎng)心。

3.3 健脾養(yǎng)胃

李東垣從脾胃論治心病，重視“急則治其標(biāo)緩則治其本”，提出大實(shí)心痛、寒厥心痛、熱厥心痛，以術(shù)附湯暖水土、金鈴散瀉內(nèi)熱。此外，林鐘香在治療氣陰兩虛時(shí)，創(chuàng)立臨床經(jīng)驗(yàn)方舒心飲（黃芪、黨參、麥冬、地黃、枸杞、桑寄生、葛根、熟地），其中以黃芪、黨參益氣健脾為君藥，行益氣健脾之功，現(xiàn)代基礎(chǔ)研究也表明，舒心飲能改善胸痹患者的心絞痛發(fā)作頻次[3]，改善心肌缺血[4]，黨參、黃芪也能提高心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量，改善血液流變性，保護(hù)缺血缺氧的心肌細(xì)胞[5]。同時(shí)芪參益氣滴丸聯(lián)合西藥一同治療孤立性心肌橋伴心絞痛的患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，其能明顯提高氣虛血瘀型患者的臨床療效[6]。

3.4 運(yùn)脾醒胃

李平教授以黃連溫膽湯合術(shù)澤湯治療痰熱壅盛的冠狀動脈心肌橋，清熱燥濕理氣化痰，改善自主神經(jīng)功能緩解臨床癥狀[7]。同時(shí)，對抗?jié)駶嵋赃\(yùn)脾，以脾土為主不拘泥于此，林鐘香教授還提出疏肝氣、瀉肝火以清濕熱達(dá)到協(xié)同運(yùn)脾的效果[8]。《本草綱目》：“勞在脾胃有熱，或陽氣下陷，則柴胡為引清氣退熱必用之藥。”常以柴胡、黃連相須為用，李杲：“柴胡瀉肝火，須用黃連佐之。”由此，中醫(yī)遵循整體觀念和辨證論治，在一定程度上改善心肌橋的臨床癥狀。

4.總結(jié)

目前對于心肌橋的治療尚未有明確的指南和共識，在藥物方面除了β阻滯劑和鈣離子拮抗劑以外尚無其他很好的方法，此時(shí)中醫(yī)藥在針對改善心肌橋的臨床癥狀中發(fā)揮著一定的優(yōu)勢，以健脾運(yùn)脾為主要思想，調(diào)土助心之平補(bǔ)平治之法為主要治療方法擴(kuò)充心肌橋的辨證范圍和治療方法的新途徑。