我國醫院-社區聯動機制下護理發展的現狀

曹愛麗 馬建映（通訊作者） 葉麗萍

（上海市閔行區中心醫院 上海 201199）

自2009 年以來，我國在進行公立醫院資源整合，積極發展社區衛生服務中心，建立醫院社區聯動機制等方面作出了巨大的努力[1]，而醫院社區聯動機制的完善是延續性護理發展的保障，本文通過對近年來我國醫院社區聯動機制下護理聯動狀況進行分析，以期為今后醫院社區聯動護理的發展提供理論基礎。

1.政策支持

2006年，衛生部在全國推行“雙向轉診”制度。國務院在2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確指出：要完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系、健全各類醫院的功能和職責、建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制[2]。社區聯動是醫療資源整合的一個重要內容，上海市在公立醫院整合的同時也不斷進行了醫院社區聯動機制的探索，提出3種不同的聯合體模式，將三級醫院、二級醫院、社區醫院緊密結合，形成合作關系，在不同聯合體模式下護理聯動模式也隨之應運而生。

2.醫院社區聯動的信息化建設

楊海苓等通過構建醫院-社區-家庭三元聯動延續護理平臺，充分利用了醫院醫護優質資源、社區基層延伸點、家庭輔助照護的互動，最大限度整合資源，為患者提供延續護理服務。上海市于2011年進行居民電子健康檔案的建立，部分醫院實行護患微信群溝通交流等多種信息化方式發展，推動了醫院社區聯動建設。王莉基于互聯網+健康管理，積極發展在線醫療新模式，促進電子醫囑、健康檔案、檢驗報告等資源的共享，實現醫院社區聯動下分級診療，幫助大醫院醫療資源下沉，避免大馬拉小車，進一步促進醫院社區聯動的發展。

3.醫院醫院社區聯動下護理發展

3.1 醫院社區聯動在慢性病延續性護理照護中的實踐

社區聯動是醫療資源整合的重要方面，也是醫改的重要舉措之一，而護理緊跟醫改步伐，在慢病管理方面做出積極的實踐并取得一定的成效。

3.1.1 腦卒中患者的護理聯動模式 南昌大學第四附屬醫院涂淑華等建立醫院-社區-家庭三元聯動照護模式， 對腦卒中的患者提供持續、不間斷的治療、康復、護理等照護，有效提高腦卒中患者的生活質量及改善神經功能缺損情況；解薇等利用醫院-社區聯動式健康教育對腦卒中偏癱患者進行健康教育，將醫院的服務延伸到社區、家庭，進一步改善患者肢體功能，減少醫療消耗；也有學者將神經內科醫生、護士與康復師一起組間成護理小組，對醫院社區聯動的社區小組成員急性康復知識與功能鍛煉培訓，再由社區小組成員對患者及家屬進行健康教育與功能鍛煉指導，以聯動的護理管理模式促進腦卒中患者提升生活質量，增進康復效果。由此可見，醫院社區聯動下的護理模式可以滿足腦卒中患者連續的護理、康復指導，減少患者來回奔波醫院，提升生活質量。

3.1.2 糖尿病患者的醫院-社區聯動模式應用 良好的健康教育可以使患者更好地控制高血糖，從而避免并發癥的產生。醫院社區聯動自我管理教育模式在糖尿病患者中運用較多，通過對患者進行自我管理培訓與指導，同時加強社區管理隨訪，構建醫院社區聯動的自我管理教育模式，改善患者的飲食規律，加強患者自我管理意識，從而改善血糖水平。嚴曉雯等充分發揮三級醫院的診療優勢，結合信息化的同質管理，實現醫院社區聯動下血糖管理的無縫對接，構建醫院-社區聯動血糖管理模式，充分改善疾病預后，提升患者的生存質量。醫院-社區聯動模式在對健康教育的應用方面取得成效較為顯著，值得加以推廣。

3.1.3 COPD、高血壓等慢性病的聯動護理 馮瑩等對COPD急性發作期的患者作為研究對象，采用醫院-社區聯動模式對患者進行康復治療，結果發現聯動模式能夠有效改善患者的肺功能，提高生活質量，有助于患者預后效果的提高。梁慧妮等為探討醫院-社區聯動教育模式對社區高血壓患者血壓控制效果的影響，選取180例高血壓患者進行比較研究，發現醫院社區聯動教育模式能能有效提高高血壓患者自護能力及疾病知識水平，有助于患者血壓控制。

3.2 聯動機制在其他疾病中的探索

早產兒居家護理：福建省婦幼保健院的蘇曉娟為改善早產兒居家護理，對早產兒實施醫院-社區-家庭聯動管理，雖然短期內對早產兒體格發育改善不明顯，但顯著提高矯正6月齡早產兒的神經心理發育，降低再入院率；心理康復：

孟春燕運用醫院-社區-家庭聯動護理對精神分裂癥的患者進行照護，發現醫院-社區-家庭聯動護理能夠有效提高患者用藥的依從性與康復效果，綜合護理能明顯提升護理效果。此次研究對患者的隨訪指導出院后6個月，而精神分裂癥的患者治療時間較長，后續服藥依從性、康復效果的隨訪效果仍需要再驗證。

3.3 聯動機制在社區護理管理中的應用

耿學玲、應敏娟等對社區護士采用醫院-社區聯動管理模式，從護士禮儀、急救設施、消毒隔離、輸液管理和資料管理5個方面進行模式實施前后的對照，發現該管理模式可以提升護理質量。但是在聯動模式的實施過程中，存在醫院外派護士進社區指導的時間不多、社區護士外出進修、學習的機會較少等方面的問題，仍需要不斷的探討與完善。

4.小結

醫院社區聯動是對延續性護理良性發展的支持，然而在醫院社區聯動過程中，隨著醫療技術的進步，但護理質量參差不齊，健康教育質量有差異，需要對延續護理的健康教育同質化管理；此外對于實施延續護理人員的績效考核，目前并無較多相關文獻報道，因此護理管理者在聯動模式下護理人員的績效仍待研究。聯動依托信息化建設可以大幅促進醫療發展，實行過程中需要專業與信息結合研發，促進護理信息個性化發展；發展護理專科門診，更好地促進聯動的個性化教育。