急性上消化道出血33例臨床分析

劉曉棠 曾紹林 謝秩芬 徐志雄

（金堂縣中醫醫院 四川 成都 610400）

急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血，根據出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。臨床工作中大多數（80%～90%）急性上消化道出血是非靜脈曲張性出血，其中最常見的病因包括胃十二指腸消化性潰瘍，胃十二指腸糜爛，糜爛性食管炎，賁門粘膜撕裂，動靜脈畸形/GAVE，其他原因有上消化道惡性腫瘤等，急性上消化道出血成年人每年發病率100/10萬～180/10萬。為探討該病的診斷和治療，現將我院2016年1月至2016年12月收治的上消化道出血作回顧性分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至12月底在本院內科、脾胃病科、ICU收治的急性上消化道出血患者。其中男23例，女10例.患者年齡27～82歲。小于40歲1例，40～60歲15例，大于60歲以上16例，平均年齡60.21歲。

1.2 診斷方法

所有患者均根據病史，常規行血常規、大便常規加隱血、肝腎功、電解質、腹部彩超等檢查，其中15例行胃鏡檢查。2例行腸鏡檢查。確診肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血16例，其中合并肝癌3例。確診胃十二指腸潰瘍出血7例，胃炎出血7例，胃癌出血1例，不明原因出血2例。1例經胃鏡、腸鏡均未見確切異常，反復大便隱血陽性，查及貧血。后建議到上級醫院行小腸膠囊鏡檢查。確診小腸血管畸形。1例病史不明，追問家屬其曾有長期服“止痛藥”之病史。發病2天以后來醫院。入院12+小時內死亡。

1.3 治療方法

33例患者入院后均立即予吸氧、心電監護，建立靜脈通道，予質子泵抑制劑抑酸護胃、止血、擴容對癥治療，肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血者雙通道泵人奧曲肽降低門脈高壓，止血對癥治療，合并失血性休克者，配合生脈針靜滴益氣養陰，同時先后配合羥乙基淀粉擴容，靜滴紅細胞懸液糾正休克及貧血。老年患者、肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血者限制性補液，其中給予輸血治療者11例，血紅蛋白濃度最低32g/l。平均血紅蛋白濃度65g/l；經輸血治療后平均血紅蛋白濃度達80g/l。

2.結果

經治療后好轉25例，死亡6例，其中2例因合并肝癌，拒絕輸血，2～4天死亡。1例肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血，雖經輸血等積極搶救治療，22天死亡。死亡原因肝腎綜合征。2例肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血均入院24小時內死亡。1例原因不明雖經積極搶救治療，血紅蛋白濃度78g/l，24小時內死亡。

我院肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血病例為多。16/33，分析原因：其肝硬化食道靜脈曲張破裂出血起病急，病情重，所以住院病例數較多，而其他出血，可能出血隱匿，或量少，經常規抑酸護胃、止血對癥治療有效，故多于門診治療。此外個別患者未引起重視，其中三例24小時內死亡患者，均在家發病2天以上，甚至1周，才經急診入院。已經出現血流動力學紊亂，雖經積極搶救治療，最終效果不佳死亡。故死亡率較高，達15.15%。

3.討論

急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血，根據出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。根據2015年指南分析，臨床工作中大多數（80%～90%）急性上消化道出血是非靜脈曲張性出血，其中最常見的病因包括胃十二指腸消化性潰瘍，胃十二指腸糜爛，糜爛性食管炎，賁門粘膜撕裂，動靜脈畸形/GAVE，其他原因有上消化道惡性腫瘤等[1]。

該病是臨床最常見的一種內科急癥，發病率為50～100/10萬，病死率為8%～13.7%。嘔血和便血是其主要臨床表現，或者胃鏡下見胃內血性液體。由于現代臨床診療技術的進步，本病的病死率已經控制在10%以下，較前明顯下降[2]。

上消化道大量出血病情急，變化快，嚴重者可危及生命。抗休克、迅速補充血容量應放在一切醫療措施的首位。急性上消化道出血患者的病情嚴重程度與失血量呈正相關。但真實的失血量在臨床上卻難以確定，患者嘔吐物中常混有胃內容物，黑便中除了血液還有糞質，另外每個消化道出血患者都會有部分血液潴留在胃腸道內未排出。故難以根據嘔血及黑便量準確判斷真實輸血量。休克指數（心率/血壓）是判斷失血量的重要指標之一，它根據血容量減少導致周圍循環的改變來判斷失血量[4，5]。根據臨床研究的薈萃分析，應用晶體液或膠體液對一般患者和外科患者并無臨床預后的差異，由于晶體液分布容量較膠體液大得多，因此用晶體液復蘇時，達到同一終點需要更多的液體，且可導致更嚴重的水腫。一般休克病人膠晶比例大于1∶2～4，使病人的血膠體滲透壓不低于20mOsm/l，Hct大于25%。根據衛生部輸血指南（2000年）手術及創傷：Hb＞100g/l，不必輸血，Hb＜70g/l，應考慮輸入濃縮紅細胞，Hb：70～100g/l，根據病人代償能力，一般情況和其他臟器器質性病變輸血，急性大出血：出血量＞30%血容量，可輸入全血[5]。

曾有臨床報道。（1）對急性非大量上消化道出血患者，限制輸血策略組（HGB＜70g/L時予以輸血），積極輸血策略組（HGB為70≤HGB＜90g/L時予以輸血）。（2）相比較，限制輸血組患者的4周死亡率為5.5%，積極輸血組死亡率為7.1%，限制輸血組死亡率低于積極輸血組，P＜0.05，有統計學差異。（3）組間再出血風險比較：限制輸血組的再出血發生率為9.1%，而積極輸血組再出血發生率為19.6%，限制輸血組再出血發生率顯著低于積極輸血組，P＜0.05，有統計學差異。（4）肝硬化不同Child-Pugh分級亞組間死亡率和再出血發生率比較：在Child-Pugh A/B級亞組中，限制輸血組死亡率和再出血發生率均明顯低于積極輸血策略組，P＜0.05，有統計學差異；然而在Child-Pugh C級亞組兩組死亡率和再出血發生率相近，P＞0.05，無統計學差異。（5）組間不良事件發生率比較：限制輸血組輸血后嚴重不良事件的發生率為31.8%，積極輸血組為46.4%，限制輸血組不良事件發生率低于積極輸血組，P＜0.05，有統計學差異。結論在急性非大量上消化道出血患者中，應用限制輸血策略患者預后明顯好于積極輸血策略組。選擇限制輸血策略可以降低死亡率和再出血風險；降低輸血后嚴重不良事件發生率并能減少補救性治療措施；能夠提高急性非大量上消化道出血患者的生存率[6]。

綜上，依據病史、臨床表現和輔助檢查，一般可以作出急性上消化道出血的診斷，胃鏡檢查可協助明確病因診斷。對于病史不詳，體征不明顯者，尤其獨居老年人易于誤診，漏診。應予重視。在治療上，主要是止血和原發病的治療，有休克癥狀者應積極抗休克；經積極治療24小時以上而仍然不能止血的重癥或年齡在45歲以上有動脈硬化者，反復大出血者，疑有惡變者應及時行胃腸鏡檢查并請ICU及外科會診[3]。

[1]《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》[J].中國急救醫學，2015.35（10）；865-871.

[2]《急性上消化道出血的治療新進展》[J].廣西中醫藥大學學報，2015.01.

[3]陳獻盛.急性上消化道出血防治的探討[J].臨床醫學,2004，08.

[4]中華醫學會重癥醫學分會.低血容量休克復蘇指南（2007）[J].中國實用外科雜志，2007，27（8）:581-587.

[5]趙旭]《急性上消化道出血治療中輸血策略的選擇與預后研究》[J].吉林大學，2014.04.01.