腹腔鏡下膽囊切除術(shù)對膽道損傷的診治體會

胡立光

（云南省大理州大理市第二人民醫(yī)院 云南 大理 671003）

目前，膽囊切除術(shù)已發(fā)展了20余年，是膽囊類良性疾病的首選手術(shù)方式[1]。但是膽囊切除術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥更高，膽道損傷是其中較為常見的并發(fā)癥，病情較重，不及時治療會導(dǎo)致患者死亡，給患者預(yù)后效果造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響[2]。由此本文對我院2013年11月到2017年7月期間收治的8例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)對膽道損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，探討造成膽道損傷的原因以及治療方法，旨在為臨床提高腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)效果及患者預(yù)后效果提供參考。報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2013年11月到2017年7月期間收治的8例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)下膽道損傷患者作為本次研究對象，其中男性5例，女性3例；最小年齡24歲，最大年齡85歲，平均年齡（51.36±3.21）歲；診斷為膽囊息肉1例，膽囊結(jié)石7例；其中伴有亞急性炎癥患者2例，急性炎癥患者1例，慢性炎癥4例，萎縮性膽囊炎1例。

1.2 損傷情況與治療方法

右肝管損傷1例，肝總管損傷2例，迷走膽管損傷4例，膽總管損傷1例。手術(shù)過程中4例轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后1例進行2次手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例膽管損傷，其中包括：膽總損傷2例、右肝管損傷1例、肝總管損傷1例，電灼燒傷1例、側(cè)壁損傷1例、膽管橫斷2例。轉(zhuǎn)為開腹后，按照患者損傷情況對癥處理，進行T型管支撐引流術(shù)1例，膽腸吻Roux-en-Y合術(shù)1例，單純T型管流術(shù)2例。

2.結(jié)果

8例患者中右肝管損傷1例，肝總管損傷2例，膽總管損傷1例，迷走膽管損傷4例；治愈8例（100.00%）。

3.討論

近年來，隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，腹腔鏡手術(shù)發(fā)展日益成熟，在外科各個領(lǐng)域都有所應(yīng)用[3]。其中肝膽外科是最早應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)的科室之一，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)觀察更為精細，且操作簡單，創(chuàng)傷與痛苦小，術(shù)后恢復(fù)較快，目前已慢慢取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為當(dāng)下膽囊切除首選手術(shù)方式[4]。

腹腔鏡手術(shù)主要是借助內(nèi)窺鏡，在體外使用器械完成手術(shù)[5]。因為受到器械的限制，一些較為復(fù)雜的手術(shù)困難較大，因此剛開始腹腔鏡下膽囊切除術(shù)有很多限制，并發(fā)癥較多，若患者患者合并急、慢性炎癥要謹(jǐn)慎進行手術(shù)。但是，隨著腹腔鏡操作技術(shù)與機械的不斷進步，可應(yīng)用疾病逐漸增多，且已有研究表明其與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比并發(fā)癥發(fā)生率差距不大。有學(xué)者認(rèn)為[6]，急性膽囊炎早期由于膽囊組織內(nèi)有明顯水腫，反而更加利于手術(shù)進行，并且早期炎性反應(yīng)不會波及Calot三角區(qū)，而后期炎性反應(yīng)會形成粘連瘢痕，增加手術(shù)風(fēng)險。相關(guān)研究表明，急腹癥期膽囊疾病患者采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)優(yōu)勢較傳統(tǒng)開腹手術(shù)明顯，但是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)并發(fā)癥較為嚴(yán)重，對患者造成的損傷更大，因此臨床醫(yī)師應(yīng)該更為重視。其中膽管損傷是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，且損傷后較為嚴(yán)重，不及時治療會導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡。本研究中8例患者全部治愈，無死亡。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)造成膽管損傷的主要原因有：醫(yī)師腔鏡手術(shù)技術(shù)不夠熟練、手術(shù)視野不夠清晰、局部解剖出現(xiàn)異常、熱效應(yīng)傳導(dǎo)以及手術(shù)醫(yī)師自信過度存在僥幸心理而放松適應(yīng)癥等。一旦出現(xiàn)膽管損傷一定要及時處理，以免延誤時間使后果更為嚴(yán)重。將膽囊切除后要對三角區(qū)進行仔細檢查，確認(rèn)管道之間關(guān)系，剖開檢查膽囊標(biāo)本。若可以做好這些，就很容易發(fā)現(xiàn)膽管是否有損傷，術(shù)中出現(xiàn)漏診通常都由不夠細心所導(dǎo)致。

一經(jīng)發(fā)現(xiàn)膽管損傷，要及時給予正確的處理是治療的關(guān)鍵，再根據(jù)膽管損傷情況及時對癥處理[7]。膽管損傷多出現(xiàn)在管壁薄、管壁小的膽管，所以僅僅只進行膽管修補容易出現(xiàn)膽管狹窄，因此修補膽管后要放置T型管支撐管道，T型管不可太粗，放置時間不少于半年。若患者膽管完全切除或存在橫斷，通常會伴有膽管壁組織缺損，所以不可采用端端吻合，應(yīng)選用膽腸Rouxen-Y吻合術(shù)，本研究術(shù)中采用膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例，T型管支撐引流術(shù)1例，單純T型管引流術(shù)2例。

若在術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷，術(shù)后會出現(xiàn)黃疸或者膽汁漏液等情況，此時要明確損傷類型與部位，采用ERCP（逆行胰膽管造影）或MRCP（磁共振胰膽管造影）檢查確定。對于患有迷走膽管損傷的患者而言，需充分保持引流暢通；若有腹腔積液、膿腫情況，要及時開腹進行檢查；對于引流量較多的患者，可應(yīng)用ENBD（內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)）對膽道壓力進行減輕，從而減少并發(fā)癥[8]。對于膽管壁、膽囊損傷患者而言，一般需實施開腹手術(shù)。膽管橫斷患者，可等膽管近端有一定擴張后繼續(xù)膽腸吻合，由此逼近可是手術(shù)風(fēng)險減低，還可保證吻合口通暢。本研究術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷患者5例，包括膽總管損傷1例，迷走膽管損傷4例。膽總管損傷采用膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)進行治療。迷走膽管損傷患者中，1例患者出現(xiàn)引流不通暢，隔下以及肝下積液多，采用引流術(shù)進行治療。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師要具備扎實的手術(shù)基本功，按照手術(shù)規(guī)范嚴(yán)格進行手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后認(rèn)真檢查，可有效減少膽道損傷發(fā)生幾率，出現(xiàn)膽道損傷時，要及時處理，對癥處理是治療重點，最大化減少患者后期并發(fā)癥，改善預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

[1]張建立，李向新，趙曉光.腹腔鏡膽囊切除術(shù)對膽囊結(jié)石患者的療效及外周血T淋巴細胞和細胞因子的影響[J].飲食保健，2017，44（12）:75-78.

[2]戴東華.評價腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開腹膽囊切除術(shù)的臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（19）:136-138.

[3]魏康林.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的療效對比[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（11）: 117-179.