輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎盞憩室結石的護理配合

羅霞

（武警四川省總隊醫院 四川 樂山 614000）

腎盞憩室是腎實質內覆蓋移行上皮細胞的囊性病變，無分泌功能，通常與腎臟集合系統有狹窄的通道相通，憩室內充滿來源于鄰近集合系統的尿液。尿液反流入憩室而引流不暢可繼發結石或感染，出現反復腰痛、血尿、發熱等癥狀[1]。近年來，輸尿管軟鏡治療特殊類型的腎結石兼顧微創、高效、風險小、并發癥少、住院時間短等優點，正越來越受廣大泌尿外科醫師的重視[2]。我院從2015年11月至2016年11月采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎盞憩室結石14例，療效滿意。現將手術護理配合報告如下。

1.臨床資料與方法

1.1 臨床資料

14例患者中男6例，女8例，年齡23～60歲，平均（42.3±11.3）歲。所有患者都是單側腎盞憩室結石或對側為臨床無意義結石；其中上盞8例，中盞3例，下盞3例；結石大小為5～21mm,平均結石大小為（11.5±4.1）mm；左腎8例，右腎6例；所有患者均有腰痛史，6例患者合并尿路感染；5例患者既往曾行體外沖擊波碎石。所有患者經KUB+IVP或CTU診斷為腎盞憩室結石。

1.2 手術方法

全身麻醉，截石位。術前常規留置雙J管2周擴張輸尿管。消毒鋪巾后輸尿管硬鏡拔除雙J管，直視下輸尿管鏡檢至腎盂，保留超滑導絲，退出輸尿管硬鏡，沿導絲將COOK輸尿管外鞘（12/14Fr 女性35cm、男性45cm）插入腎盂輸尿管連接部。將輸尿管軟鏡置入軟鏡鞘內，直至腎盂。找到腎盞憩室頸口，若憩室頸口太小，則用鈥激光切開到足以輸尿管軟鏡進入即可。先用鈥激光的小能量（0.8J～1.0J）、快頻率（15～20Hz）碎石，當結石裂成幾個大碎片后改用大能量（1.5～2.0J）、慢頻率（8～10Hz），盡量將結石粉末化。術中利用水壓也可沖出部分結石碎片，但水壓不超過200mmHg（1mmHg=0.133kPa）;部分難以沖出的憩室內結石用Cook取石籃取出。碎石結束后保留導絲，沿導絲留置5F雙J管，術畢留置導尿管。

1.3 結果

本組手術成功率78.6%（11例），其中8例結石完全清除，3例存在臨床無意義殘余結石（殘石碎片≤3.0mm），3例患者尋找憩室頸口失敗，2例改為微通道經皮腎鏡手術，1例選擇隨訪觀察；平均手術時間（80±21）min；所有患者術后均無并發癥發生。

2.護理配合

2.1 術前準備

2.1.1術前訪視 手術前1天，巡回護士到患者床旁進行術前訪視。與患者溝通過程中，應根據不同年齡、職業、不同的文化程度和接受能力來采取個性化的溝通方式[3]，讓患者對手術的一般情況及手術環境有所了解，減輕患者的焦慮與不安，使其能更好地適應手術，提高手術成功率。

2.1.2物品準備 我院將鈥激光碎石機放置在備有16A電壓插座的專用手術間，可減少因搬動儀器而造成的損壞。術前1天檢查鈥激光碎石機、腹腔鏡顯示器等系統設備，確保其性能良好。泌尿科腔內器械采用低溫等離子滅菌，術前確保滅菌合格。同時準備好安置截石體位用的體位架及凝膠墊。

2.2 術中護理配合

2.2.1巡回護士配合 （1）患者入手術室后按照手術室安全核查單內容進行三方核查患者的信息，核對無誤后簽字。在患者的左上肢建立靜脈通路，協助麻醉醫生進行全麻下氣管插管。（2）滿意的手術體位是手術成功的一項重要因素，此手術體位為改良截石位[4]：將支托架安裝固定在手術床上，根據患者的身高調節托腿架的高度，托腿板支托患者小腿肌肉豐滿的部位，托板關節端仍然朝向腘窩，兩腿分開80～90°，使患者呈髖關節屈曲90～100°，外展45°，膝關節彎曲90～100°，小腿處于水平位，上肢外展位。托腿板和臀部下放置凝膠墊。（3）儀器擺放要符合術者的要求和習慣。配合醫師連接各類導線及導管，調節電視視頻至圖像清晰，調節冷光源亮度，安裝好鈥激光碎石機，提前10分鐘開機預熱，根據手術需要調節儀器參數，使儀器處于工作狀態，腳踏開關用透明塑料袋包裹號放于術者右側。（4）術中根據結石大小和術者要求設置激光參數，術中先將鈥激光調至低能高頻，采用“蠶噬樣”的碎石方法將結石裂成幾個大碎片，后改用高能低頻將結石進一步粉碎。（5）嚴密觀察患者的生命體征、血氧飽和度和腹部體征的變化；嚴密觀察患者引流液的顏色和量的變化，并做好手術記錄。

2.2.2器械護士配合 （1）器械護士提前15～20分鐘洗手，與巡回護士一起檢查無菌器械包，檢查器械用物及功能，確保用物齊全、功能完好；協助術者常規消毒鋪巾，貼上無菌保護膜（腦型），保護患者的會陰部，避免沖洗的鹽水浸濕患者的臀部，增加術后壓瘡的發生。（2）術中嚴格遵守無菌操作常規，特別是在使用輸尿管導管、斑馬導絲、鈥激光光纖等較長的無菌物品時，避免觸碰到非無菌區。（3）術中使用50ml注射器代替灌注泵注入等滲鹽水，控制好流量和壓力，持續沖洗，以沖走擊碎的結石，保證攝像屏幕圖像清晰，防止空氣進入產生氣泡影響手術視野和操作。（4）保護好術中貴重精細儀器和物品，輸尿管軟鏡的鏡頭端用保護套包好并妥善固定。鈥激光光纖為脆性材料，使用時傳遞動作輕柔，不能成銳角折疊，防止折斷。碎石時，鈥激光光纖末端離鏡面大于5mm[5]，以免損壞鏡體。（5）手術過程中器械護士要集中精神，領會術者的操作意圖，做到主動配合，準確傳遞器械。

2.2.3預防低體溫 由于術中大量灌注液的沖入和洗出、無菌敷料浸濕等使機體散熱增加，患者容易導致術中低體溫和發生寒戰。因此要注意保暖，勿過多的暴露患者。術前將手術間的溫度調節至24～26℃，手術時應用36～37℃沖洗液，對患者采用綜合保暖措施，那么在患者手術時雖然患者的體溫較術前有所降低，但寒戰發生率、心率和血壓的變化等不良反應均有明顯改善[6-7]。

2.3 術后處置

2.3.1檢查交接及術后訪視 手術結束后檢查患者的皮膚情況，妥善固定好尿管，為患者穿好褲子并蓋被保暖。與麻醉醫生共同護送患者至麻醉恢復室，與麻醉恢復室護士交接患者術中情況和尿液的顏色。術后1天到患者床旁行術后訪視，評價術中護理效果，完成術后訪視單。

2.3.2儀器的維護管理

2.3.2.1輸尿管軟鏡 手術結束后在保持干燥的情況下，測漏完畢保證鏡體壓力完好后才可進行隨后的清洗步驟。器械通道拆解后用清潔刷清洗鏡體的內部和各部件。鏡體用不含面絨的紗布輕柔擦拭，禁止采取拉、擠鏡體的動作。用針筒抽取清潔水對鏡體內部進行輕柔的沖洗。鏡面用70%異丙醇清潔，清潔時需用棉簽按照固定的方向采用“畫圈”的動作。鏡體切勿過度彎曲和扭轉，放置在專用消毒盒內。

2.3.2.2鈥激光碎石機 手術結束后鈥激光光纖及時用酒精紗布擦拭，光纖從激光窗口的光纖耦合劑中取下后，應及時蓋上激光輸出口的防塵帽和光纖輸入端的保護帽。關閉機器時先退出工作狀態，在切斷電源，以免攪亂電腦工作程序；待機器冷卻后罩上保護套，放置于干燥處，并記錄使用時間及使用情況。腳踏開關的連接接頭部位不可扭曲拉扯，避免接觸不良導致無法發射激光。手術器械和儀器應設專人保管，定期檢查保養，可有效地延長使用壽命。

2.4 體會

輸尿管軟鏡聯合鈥激光不僅能處理結石，同時可切開憩室頸部，改善引流，緩解癥狀，減少復發，治療癥狀性腎盞憩室結石具有滿意的有效性和安全性，可作為臨床首選治療方法[8]。由于手術所用的器械和儀器精細貴重，術后儀器的維護和保養直接影響儀器設備的壽命。因此，要求手術室護士必須通過專科培訓，熟悉儀器的操作規程、維護常見故障的簡單處理方法。術中嚴密觀察患者的生命體征變化、尿量以及腹部情況、確保患者安全。患者為膀胱截石位，支腿板上墊凝膠墊防止腘窩血管和腓總神經損傷，并注意觀察末梢血液循環情況。良好的護患、醫護溝通，是手術順利進行的前提；完善的術前準備、嫻熟的術中配合是保證手術成功的關鍵；儀器設備的正確使用和保養是確保手術順利的重要環節。總之，一項新技術的發展，對護理人員的手術配合有更高的要求。

[1]楊春，高小峰，周鐵，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療合并臨床癥狀的腎盞憩室結石[J].中華泌尿外科雜志，2012,33(1):16-18.

[2]程躍，劉冠琳，CHENGYue,等.輸尿管軟鏡治療上尿路結石的現狀與進展[J].現代泌尿外科雜志，2014,19（5）:285-288.

[3]黃玉.人性化護理措施對改善手術患者生理狀況與焦慮心理的作用觀察[J].中國醫學創新，2013,10（11）:79-80.

[4]池金鳳，郭愛武，李鳳清，等.兩種截石位擺放方法與術后并發癥相關因素的對比[J].中華護理雜志，2001,36（3）:165-167.

[5]胡蓉，劉東亮，石否，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術的護理［J］.中華現代護理學雜志，2005,2（18）：1655-1656.

[6]邵麗，賈鳳菊，王惠琴.五種保溫措施對開腹手術患者體溫的影響[J].護理學雜志，2011,26(16):1-3.

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[8]周酉楓，湯春波，齊勇，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療癥狀性腎盞憩室結石療效觀察[J].現代實用醫學，2014，26（10）：1214-1215.