輸尿管軟鏡在上尿路結石治療的現狀

張大勇，陳 婷，曾向陽 （南華大學附屬郴州醫院泌尿外科，湖南郴州423000）

0 引言

泌尿系結石中上尿路結石占大部分，既往手術治療上尿路結石的方式主要包括體外碎石、經皮腎鏡碎石、輸尿管軟鏡碎石、輸尿管鏡碎石、腹腔鏡下輸尿管切開取石術及開放手術取石。隨著醫療技術不斷發展和進步，開放手術取石因其創傷大臨床運用已經很少。而輸尿管軟鏡這種微創的手術方式越來越受歡迎，輸尿管軟鏡通過尿道進入輸尿管和腎臟，然后進行碎石手術，相比其他手術方式其具有更微創、更安全、恢復更快、清石效率相對較高等優點。

1 不同輸尿管軟鏡的特點

20世紀60年代將輸尿管軟鏡首次應用于輸尿管結石的檢查，由于受到當時工藝水平的限制，輸尿管軟鏡工作能力有限。經過半個世紀的不斷發展，輸尿管軟鏡技術已經取得突破性的發展，科學工作者設計出具有不同特點的輸尿管軟鏡，并且這些不同型號軟鏡的彎曲角度、灌洗速率和視野清晰度等都能滿足臨床各方面工作。

電子輸尿管軟鏡采用了新型成像晶片技術，電子輸尿管軟鏡相比纖維輸尿管軟鏡視野范圍更大，清晰度更高，彎曲能力更強，操作比纖維輸尿管軟鏡更靈活。李天等［1］報道電子輸尿管軟鏡相比纖維輸尿管軟鏡清石率更高，手術時間更短。組合式輸尿管軟鏡旨在減少使用成本，其特點是將攝像光纖和成像系統等核心部件設計成獨立分體部分，易耗損的鏡身、內鏡等部件在損壞時能夠隨時維修和更換，組合式輸尿管軟鏡只能單側彎曲，而一體式輸尿管軟鏡能夠雙側彎曲，但這對手術效果的影響不大［2］。機器人輔助輸尿管軟鏡系統的出現是輸尿管軟鏡的又一次重大突破，輸尿管軟鏡機器人由外科醫生控制臺和軟鏡的操縱器組成，其優點就是相比傳統軟鏡具有更好的人體工程學指標［3］。

目前輸尿管軟鏡自身主要缺點為易損壞，維修成本高，維修周期長，影響正常臨床工作。所以我們需要設計使用成本更低的輸尿管軟鏡，使更多的上尿路結石患者有能力享受這種安全微創的手術方式。

2 輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石

體外碎石、輸尿管鏡碎石及經皮腎鏡碎石是治療輸尿管上段結石最常用的三種手術方式。國內2014版泌尿外科指南推薦直徑≤1 cm的輸尿管上段結石首先體外碎石，劉定益等［4］報道體外碎石治療直徑≤1 cm單次清石率為82.9%，直徑＞1 cm者單次清石率為47.3%。劉景波等［5］報道對于直徑＞1 cm的輸尿管上段結石，體外碎石一次治療成功率為27.3%，輸尿管軟鏡一次成功率95.3%，并發癥發生率輸尿管軟鏡明顯更低。沈欣等［6］報道軟鏡和碎石治療輸尿管上段結石的清石率分別為94.74%和65.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。體外碎石的手術效果受結石大小、結石密度、體表到結石的距離、結石被息肉包裹、輸尿管扭曲等多方面因素影響［7］。體外碎石治療體積較大和密度較高的結石需要多次碎石并且碎石的能量需要較高，并且容易并發血尿、輸尿管損傷、石街、排石期輸尿管絞痛等并發癥；體表到結石的距離較大時碎石的能量損失較大，從而造成碎石效果不佳，增加碎石次數和碎石能量同樣會增加手術并發癥；輸尿管結石合并息肉術前影像學檢查不能發現息肉病變，行體外碎石治療這類患者的手術效果較差，并且息肉影響術后排石過程；輸尿管扭曲嚴重影響碎石后的排石過程。體表到結石的距離對輸尿管軟鏡的手術效果基本沒有影響；息肉包裹結石在輸尿管軟鏡聯合鈥激光下的手術效果很切確，其不但可以達到滿意的碎石效果，還可以同期解決息肉造成的術后排石困難、結石更容易復發、輸尿管和腎臟積水等問題；輸尿管軟鏡可以直視下了解輸尿管情況，如果存在輸尿管扭曲狹窄等問題，可以同期手術解決；體積較大和密度較高對輸尿管軟鏡的手術效果的影響比體外碎石小，對于體積較大密度較高的結石軟鏡需要延長手術時間才能達到滿意的清石效果，輸尿管軟鏡在碎石過程可以不采用常規的結石粉末化，而是將結石擊碎至小于4 mm聯合取石籃反復取石，這樣的方式可以適當縮短手術時間并達到滿意的治療效果，遠期的清石率和粉末化清石率無明顯差別，輸尿管軟鏡的重復治療性好，不受治療次數限制，即使一期效果不佳也可以分期碎石達到理想的手術效果。

經皮腎鏡碎石也是治療輸尿管上段結石常用的手術方式，經皮腎鏡碎石的清除率高，但其通過非自然通道進入腎臟，對腎臟創傷大，并發癥較多，且較嚴重，如周圍臟器損傷、出血、腎功能損害等，嚴重者可導致患者死亡。經皮腎鏡碎石手術進入腎臟尋找輸尿管上段結石有時需要擺動鏡體，對于體重指數嚴重超標和腎皮質較厚者，擺動鏡體難度增加，出血風險也增加。經皮腎鏡碎石過程中輸尿管上段結石可能下移，當下移距離過大導致這類患者碎石手術失敗，需要二期手術或者一期聯合順行輸尿管軟鏡處理。輸尿管軟鏡相比經皮腎鏡通過人體生理腔道進入輸尿管進行碎石手術，具有更微創、更安全、恢復更快、痛苦更少等優點。軟鏡在碎石過程中結石上移至腎臟，軟鏡可以重新找到結石完成碎石手術，所以很少因結石移動導致碎石失敗。并且在一定結石范圍內碎石效果和經皮腎鏡效果相當。吉春冬等［8］報道輸尿管軟鏡和經皮腎鏡治療輸尿管上段結石的清石率分別為90.1%和87.3%，差異無統計學意義（P＞0.05）。崔振宇等［9］報道經皮腎鏡和軟鏡治療輸尿管上段結石的一期清石率分別為96.3%和100%，差異有統計學意義（P＜0.05），經皮腎鏡組7名患者因出血影響手術視野，軟鏡組恢復更快，術后住院時間更短。

輸尿管硬鏡較少用于輸尿管上段碎石，其主要用于輸尿管中下段結石，輸尿管硬鏡碎石過程容易使輸尿管上段結石上移至腎盂或腎盞，此時輸尿管硬鏡難以進入腎臟完成碎石手術，需要借助其他手術方式才能完成碎石。劉定益等［4］報道輸尿管鏡和輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石碎石成功率分別為60.2%和92.3%，差異有統計學意義（P＜0.05）。Nikoobakht等［10］報道輸尿管硬鏡處理輸尿管上段結石，結石清除率為76.9%，并且50%以上的患者在術中發生結石上移至腎內，需要二期治療。輸尿管硬鏡碎石過程中因無出水通道，長時間灌注可造成腎盂內高壓過高，血腫、感染等并發癥的發生率增加，甚至感染性休克，嚴重時可危及患者生命。輸尿管軟鏡可以在灌洗的同時通過輸尿管軟鏡鞘出水減輕腎臟內的壓力，減少感染擴散、腎臟血腫等并發癥，并且這種設計使得輸尿管軟鏡的手術視野比輸尿管硬鏡清晰。輸尿管硬鏡的口徑是逐漸增粗的，術中易出現抱鏡，導致輸尿管撕脫、穿孔等并發癥。軟鏡在軟鏡置入鞘的保護下工作，不存在抱鏡導致輸尿管撕脫的問題，軟鏡置入鞘柔軟光滑，在導絲的引導下置入輸尿管，很少發生輸尿管撕脫、穿孔等嚴重并發癥。

綜上所述，輸尿管軟鏡處理輸尿管上段結石清石效率高、并發癥少、術后恢復快，所以輸尿管軟鏡是處理輸尿管上段結石的一種比較理想的手術方式。

3 輸尿管軟鏡治療腎結石的應用

國內2014版泌尿外科指南指出輸尿管軟鏡不作為腎結石的一線治療方案，但是隨著輸尿管軟鏡技術的進步，輸尿管軟鏡運用于腎結石治療的適應癥也不斷擴大，并且其治療效果和傳統觀點不盡相同。杜勇等［11］報道軟鏡和經皮腎鏡治療直徑≤2 cm腎結石，軟鏡組和經皮腎鏡的清石率分別為87.500%和90.698%，差異無統計學意義（P＞0.05），經皮腎鏡組1例嚴重出現需要栓塞止血。Zengin等［12］報道經皮腎鏡和軟鏡處理2～3 cm腎結石，術后1月經皮腎鏡組和軟鏡組清石率為95.5%和80.6%，差異無統計學意義（P＝0.061）。 Riley等［13］報道軟鏡處理直徑＞3 cm腎結石，平均1.9次手術后清石為91.6%，直徑＞3.5 cm者，平均1.8次手術后清石為80%，直徑＞4 cm者，平均2次手術后清石率為50%。高小峰等［14］研究報道使用輸尿管軟鏡治療99例2～4 cm的腎結石患者，單次手術清石率為76.7%。國內2014版泌尿外科指南推薦直徑＜2 cm的腎結石首先體外碎石，張潮等［15］報道體外碎石治療直徑＜1 cm腎結石，清石率為75%，直徑1～2 cm的清石率為42.8%。趙軍等［16］報道體外碎石治療 24例腎結石（直徑＜2 cm），有效率為45.8%。體外碎石的手術效果受多種因素的影響，當結石直徑增加時其清石效率明顯下降。

綜上所述，輸尿管軟鏡是治療腎結石安全、有效、舒適的手術方式。輸尿管軟鏡處理直徑＜3 cm的腎結石時，清石率較高，只有少部分患者需要二期碎石才能達到滿意治療效果，輸尿管軟鏡處理直徑3～4 cm的腎結石患者時，大多數患者需要分期處理才能夠達到滿意的治療效果，對于直徑＞4 cm的腎結石報道不多，暫不討論。

輸尿管軟鏡和經皮腎鏡治療直徑較小的結石清石效率和并發癥發生率相差不大，經皮腎鏡的并發癥更嚴重［13］，而輸尿軟鏡處理較大腎結石很少發生嚴重并發癥［17］。經皮腎鏡處理直徑較大的腎結石有時也需要分期處理才能達到滿意治療效果，有時因穿刺角度不佳需要多通道取石才能達到滿意的治療效果，從而增加了手術并發癥、術后住院時間、患者的痛苦等。經皮腎鏡術后腎臟傷口瘢痕愈合，而結石患者的復發率很高，當結石復發需再次選擇經皮腎鏡治療時會增加經皮腎穿刺操作的難度，經皮腎鏡的重復治療性也沒有輸尿管軟鏡好。輸尿管軟鏡術后恢復快、住院時間短，能夠使患者更快恢復正常工作，在一定程度上也可以減輕患者的經濟負擔。

體外碎石、輸尿管軟鏡取石術、經皮腎鏡取石術三種手術方式治療腎下盞結石一直是臨床工作者的研究焦點。Kumar等［18］報道對＜1 cm的腎下盞結石，體外碎石和軟鏡清石率分別為84.9%和87.7%，差異無統計學意義（P＞0.05），對1～2 cm的腎下盞結石，體外碎石和輸尿管軟鏡清石率分別為61.1%和78.4，差異有統計學意義（P＜0.05），并發癥無明顯差異。葛廣成等［19］報道軟鏡和體外碎石治療直徑＜1 cm的腎下盞結石，術后3月體外碎石組和軟鏡組清石分別為84.9%和87.7%，差異無統計學意義（P＝0.0732），對于1～2 cm 的患者，術后3月軟鏡組清石率明顯更高（78.4%vs 85.4%，P＝0.048），需要重復治療體外碎石者明顯更多。體外碎石治療下盞結石的手術效果受下盞解剖因素的影響比輸尿管軟鏡嚴重，輸尿管軟鏡相比體外碎石可以更好地處理腎下盞結石。經皮腎鏡取石術也是治療腎下盞結石的一種有效方式，文航等［20］報道輸尿管軟鏡和經皮腎鏡治療腎下盞結石（直徑＜2 cm），軟鏡組和經皮腎鏡組清石率為92%和98%，差異無統計學意義（P＞0.05），軟鏡組并發癥少，術后恢復也更快。Akbulut等［21］報道對于直徑＜2 cm的腎下盞結石，術后1個月軟鏡組和經皮腎鏡組的清石率分別為85.7%和90.3%（P＞0.05），軟鏡組并發癥更低、更輕（8%vs 29%，P＝0.001）。輸尿管軟鏡處理直徑＜1 cm的腎下盞結石清石效果和體外碎石相差不大，輸尿管軟鏡處理直徑1～2 cm的腎下盞結石清石效果比體外碎石好。輸尿管軟鏡處理直徑＜2 cm的腎下盞結石的清石效率和經皮腎鏡的效果相當，但輸尿管軟鏡的手術并發癥比經皮腎鏡輕和少。輸尿管軟鏡是處理下盞結石的安全手術方式。

軟鏡處理腎下盞結石必須考慮下盞解剖結構。徐漢江等［22］研究報道腎盂腎下盞夾角及腎下盞漏斗部直徑影響軟鏡的手術成功率，腎盂下盞夾角及下盞長度影響術后排石。Ozimek等［23］報道腎盂腎下盞夾角I≤50°是軟鏡損傷的主要危險因素。選擇輸尿管軟鏡處理下盞結石時，術前影像學評估下盞的解剖結構，提高手術成功率是每名泌尿外科醫生術前必須做的準備工作。

4 結語

輸尿管軟鏡治療上尿路結石治療具有更微創、更安全、恢復更快、清石率較高等優點。隨著科學技術的進一步發展，必將出現成本更低、清石效率更高的輸尿管軟鏡，使得臨床上應用輸尿管軟鏡治療上尿路結石治療的比例進一步增大。