安胰顆粒在急性胰腺炎常規治療中的應用進展

刁志宏，田玉玲，黃海霞，溫映華，雷力民

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院：1檢驗科，2肝病科，3消化內科，廣西南寧530011）

0 引言

急性胰腺炎是臨床常見的消化系統急重癥，以急性腹痛、發熱伴惡心嘔吐、血尿淀粉酶升高為特點，多因膽道疾病、大量飲酒、暴飲暴食等因素誘發，發病呈逐年上升趨勢。中醫學無急性胰腺炎病名，其胰腺的功能在中醫學中歸屬于脾的范疇，對急性胰腺炎的病因和臨床特點中醫學早在兩千多年前已有了較深入的認識，尤其體現在臨床治療方面。近年來，隨著對該病研究的不斷加深，對其病因病機的認識及治療也有了很大進展。

1 急性胰腺炎的中醫學病證歸屬

由于急性胰腺炎的臨床表現形式不同，歷代中醫文獻中對急性胰腺炎的劃分也出現差異。由于疼痛的特點不同，大致可分為厥心痛和結胸?！饵S帝內經·靈樞·厥病》：“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也，……，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也”?！度驑O一病證方論·卷九》：“脾心痛者，如針椎刺其心腹，蘊蘊然氣滿”?！饵S帝內經·靈樞》所述“厥心痛”有胃心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛之分，其中“胃心痛”的臨床表現與急性胰腺炎的臨床表現較為符合，而“脾心痛”的疼痛程度更甚，與急性胰腺炎上腹部劇烈疼痛更為吻合。結胸，系邪氣結于胸中，而出現心下痛，按之硬滿的病證，與急性胰腺炎臨床體征相符。《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》：“太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣燥煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸……”；“太陽少陽并病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩”。

根據急性胰腺炎的主要臨床表現及腹痛的部位、性質，急性胰腺炎屬中醫“厥心痛（胃心痛）”、“厥心痛（脾心痛）”、“結胸”的病證范疇。以別于一般性的“腹痛”、“胃脘痛”等，強調其急危重特性。

2 急性胰腺炎的中醫病因病機及證候分型

沈氏［1］在分析綜合了文獻研究進展后，提出本病病因、發病機制、病理本質及臨床證型。即其發生多由感受六淫之邪、飲食不節、情志失暢、膽石、蟲積、創傷等因素引起邪阻氣滯，肝膽不利，濕郁熱結，蘊于中焦，主要表現為肝郁氣滯之證、肝膽濕熱之證、胃腸熱結之證，即氣、濕、熱三方面。由于急性胰腺炎傳變極快，且氣、濕、熱結聚不散則釀生熱毒，導致血熱妄行而致血瘀，熱毒血瘀互結，肉腐血敗成膿，因此熱毒血瘀互結則為本病的病理本質。賈云飛等［2］研究發現，急性胰腺炎的中醫證型主要為肝膽濕熱證、腑實熱結證、肝郁氣滯證、瘀毒互結證和內閉外脫證。肝郁氣滯證和瘀毒互結證在春夏季節分布較多，肝膽濕熱證在夏秋季節分布較多，腑實熱結證在秋冬季節分布較多。肝郁氣滯證在飲食不當、膽管疾病和原因不明病因中分布較多，肝膽濕熱證在膽管疾病和飲食不當病因中分布較多。許根榮等［3］通過分析5433例患者數據發現，中醫證候最多的為肝膽濕熱證，次之為氣滯血疲證，并提出中醫治療宜疏肝理氣、清熱利濕、活血化疲、行氣導滯。陳經寶等［4］認為急性胰腺炎的中醫核心病機在于肝脾不調，現代病機與腸-肝軸紊亂密切相關，因此提出“肝病實脾、肝脾同治及調節腸-肝軸”的理論治療本病。

3 傳統醫學對急性胰腺炎治療的認識及發展

中醫學在治療急性胰腺炎方面積累了豐富的臨床經驗，張仲景在《黃帝內經》的基礎上總結了漢以前的醫療經驗，撰寫了《傷寒雜病論》，由此確立了中醫學整體觀念、辨證論治的根基，其治療結胸證、熱結腑實證的大陷胸湯、大柴胡湯、大承氣湯方，至今對中醫藥治療急性胰腺炎的研究有著極大的指導意義。

3.1 大陷胸湯主治水熱互結，胸膈阻滯證《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》：“傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”；“……，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之”；“傷寒十余日，熱結在里……，但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭汗出者，大陷胸湯主之”。尚麗等［5］采用加減大陷胸湯對急性胰腺炎患者進行灌腸，研究發現加減大陷胸湯能夠有效增加抑炎因子的水平，同時對促炎因子產生抑制作用，從而增進療效。

3.2 大柴胡湯證：少陽失和，陽明結熱《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》：“傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”；“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯”；《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”。郝海濤［6］運用大柴胡湯結合西藥治療急性胰腺炎，與西醫常規治療相比，大柴胡湯結合西醫治療急性胰腺炎能夠有效提高患者的治療效果，降低血淀粉酶水平與胃腸功能評分，縮短臨床癥狀緩解時間。

3.3 大承氣湯證：燥熱結實，腑氣不通《傷寒論·辨陽明病脈證并治》：“陽明病，脈遲，雖汗出，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足戢然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之……”。研究［7-8］顯示，大承氣湯能夠保護腸道屏障功能，減少血清炎癥因子，改善微循環，促進胰腺腺泡細胞凋亡，促進胃腸功能恢復。

急性胰腺炎的治療以祛除里熱實邪為主，大陷胸湯、大柴胡湯、大承氣湯等迄今仍是臨床上治療急性胰腺炎常用的基本方劑，并據此演變出的清胰湯臨床療效確切，我們在清胰湯的基礎上創立了經驗方“安胰顆?！敝委熂毙砸认傺住?/p>

4 安胰顆粒組方要義

急性胰腺炎主要表現為肝郁氣滯之證、肝膽濕熱之證、胃腸熱結之證以及熱毒血瘀互結的中醫病理本質。安胰顆粒是以大承氣湯為基礎，加金銀花、黃芩、紅藤、莪術、蒲公英、木香等而成。其中大承氣湯出自《傷寒論》，是通里攻下的著名代表方，該方具有峻下熱結的功效，專為邪傳陽明之腑，入里化熱，與腸中燥屎相結而成之里熱實證而設，《醫方考》運：“傷寒陽邪入里，痞、滿、燥、實、堅全俱者，急以此方主之。……此則上中下三焦皆病，痞、滿、燥、實、堅皆全，故主此方以治之。”現代藥理研究［8-9］顯示，大承氣湯自身可作為5-HT7R拮抗劑或其通過抑制5-HT的生成間接減少5-HT7R的激活，進而解除腸道環形肌的過度松弛，使急性胰腺炎腸動力得以恢復，有效改善急性胰腺炎患者腸粘膜屏障功能和臨床癥狀，降低血漿內毒素水平。

白芍、柴胡、黃芩清中下焦之熱邪及解毒，《本經疏證》：“以柴胡能開氣分之結，不能泄氣分之熱，芍藥能開血分之結，不能清迫血之熱。譬之解斗，但去其斗者，未平其致斗之怒，斗終未已也。故黃芩協柴胡，能清氣分之熱，協芍藥，能泄迫血之熱?！毖芯浚?0］表明，白芍總苷可能通過降低 PKD1、NF-κB蛋白表達，從而顯著抑制胰腺炎炎癥反應，減輕炎癥所致的胰腺損傷。柴胡與黃芪配伍是中藥的經典配對，實驗研究顯示，柴胡與黃芩配對既能利膽［11］，又能保肝護肝［12］，同時還具有解熱抗炎的作用［13］。

木香性辛苦溫，入歸脾胃肝肺經，具有行氣止痛之功效?！侗静菡x》：“專治氣滯諸痛，于寒冷結痛，尤其所宜?！爆F代藥理學研究［14］發現，木香具有抗炎、利膽、促進胃動力、解痙鎮痛等作用。

金銀花、紅藤、莪術、蒲公英等藥物，在中醫方面均具有清熱解毒功效，在現代醫學方面則具有抗炎、抗氧化、抗菌等多種作用。這些作用對于治療急性胰腺炎具有重要的意義。

因此，安胰顆粒從重癥急性胰腺炎的病機關鍵入手，在大承氣湯的基礎上加強了清熱解毒和行氣活血化瘀功能，全方共奏清熱通腑、理氣止痛、活血祛瘀之功，使腑通、熱清、瘀消、毒祛，體現了“腑以通為用”的原則，從而達到通則不痛之目的。

5 安胰顆粒治療急性胰腺炎的研究

5.1 臨床研究急性胰腺炎時，胰腺腺泡細胞通過炎癥介質瀑布樣級聯反應，大量釋放炎性介質和細胞因子，形成系統性炎癥反應綜合征，進而引起多器官功能不全綜合征的病理生理改變。這些改變對病程產生一定影響，如損傷臟器的結構與功能，出現腸道蠕動減弱，減少排氣排便，加重臨床癥狀等，與中醫理論“不通則痛”的觀點相契合。急性胰腺炎的熱毒血瘀互結病理本質提示了中醫治以清熱解毒和活血祛瘀的治則。臨床研究［15-16］發現，重癥急性胰腺炎患者腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，胃腸道處于麻痹狀態，經胃管注入安胰顆粒劑后即可聽到腸鳴音。患者排便排氣恢復后，其腹痛腹脹明顯緩解，全身狀況好轉，APACHEⅡ體系評分治療后較治療前顯著降低；臨床相關實驗室指標及血清TNF-α和IL-6、IL-8水平顯著降低，療效優于對照組。因此，安胰顆粒被認為在治療急性胰腺炎中有抑制炎性因子的作用，并能夠改善臨床癥狀。

5.2 實驗研究目前，NF-κB的活化被認為是急性胰腺炎發生發展的關鍵環節，NF-κB是一類主要參與炎性分子表達調控的轉錄因子，能與某些基因啟動因子及增強子區κB序列結合的蛋白質，可啟動或增強基因的轉錄。它存在于多種細胞中，參與多種生理病理過程的調控，是一種多向性、多效性調控因子，在機體的炎癥反應、細胞凋亡調控、急性胰腺炎胰外器官損傷及治療等方面都發揮至關重要的作用。實驗研究［17-18］發現，NF-κB 參與了多種炎癥介質的基因轉錄，安胰顆粒通過抑制NF-κB的活化抑制細胞因子的基因轉錄，阻斷促炎細胞因子的產生與釋放。安胰顆粒不僅能有效地抑制胰腺組織中 NF-κBp65、TNF-α、IL-1β的表達，還能夠有效地抑制肝臟、結腸組織中TNF-α、IL-1β的表達，其對重癥胰腺炎的胰腺、肝臟、肺臟、結腸等多個組織器官的損傷均具有保護作用，有效地改善了急性胰腺炎的嚴重程度，對穩定和控制急性重癥胰腺炎的病情起到了積極作用。

6 結語

急性胰腺炎是由多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血，甚至壞死的炎癥反應。癥狀輕者預后較好，少數出現并發癥者預后較差。近年來，中醫在治療急性胰腺炎的研究上也取得了一定成效。無論中藥內服，還是針灸推拿外治，均能改善患者的臨床癥狀，縮短病程，減輕經濟負擔和改善預后，從而提高患者的生存質量。雖然安胰顆粒在治療急性胰腺炎上取得了一定的效果，但是其治療機制仍不明確，缺乏多中心、大樣本的實驗支持，需要在今后的工作中加以探索。