百草枯中毒預后危險因素的研究進展

凌會 鄭粉雙 凌斌

（云南省第二人民醫(yī)院 云南 昆明 650000）

百草枯（paraquat,PQ）是一類吡啶雜環(huán)化合物類除草劑，對人畜有劇毒。文獻報道百草枯中毒(paraquat poisoning,PQP)患者死亡率達50～70%[1]，其中毒致死劑量低且臨床上仍未研究出針對PQP的特效解毒藥，故早期對PQP患者做出病情嚴重程度及死亡風險評估對指導下一步治療決】2095-1752（2018）07-0009-02策顯得尤為重要。現(xiàn)將近幾年P(guān)QP預后危險因素的相關(guān)文獻作一綜述。

1.中毒途徑、劑量與預后

PQ常見的中毒方式有口服、皮膚接觸、吸入，PQ吸收部位主要在小腸，0.5～4h內(nèi)血漿濃度即達峰值，其分布廣泛，故口服中毒預后差。

PQ中毒劑量是PQP預后的獨立危險因素。王金柱等[2]通過統(tǒng)計176例PQP劑量，得出以服毒劑量30ml為臨界值來判斷預后，口服劑量超過30ml死亡率高達68%，而口服30ml及以下者死亡率為15.79%。孟兆華等[3]研究結(jié)論也基本以此相同。這與“急性百草枯中毒診治專家共識（2013）”的PQP成人致死量20%水溶液5～15ml（20～40mg/kg）有一定差距。

2.血尿PQ濃度與預后

當難以評估PQ中毒劑量時，入院血尿PQ濃度就可作為中毒量的參考標準，已有文獻[3]報道血PQ濃度為PQP預后的最佳指標。由于檢測儀器的不同，大量文獻[3-5]中的參考標準亦不相同，但結(jié)論都一致認為血PQ濃度越高，患者病死率越高。但也有少部分患者血尿PQ濃度很低，仍然出現(xiàn)死亡的情況；這一情況也可從Gil等[7]對375例PQP患者進行血PQ濃度測定和分析的研究中得到一定的解釋，Gil等認為該指標不能很好地評估血PQ濃度過低患者的預后。故對血PQ濃度過低的患者評估病情時還需結(jié)合其他預后指標做出綜合判斷。

3.中毒至洗胃、血液凈化的時間與預后

早期催吐、洗胃、導瀉是清除毒物減少毒物吸收的關(guān)鍵，故中毒至洗胃的時間越短越好。焦峰軍等[9]在對118例口服PQ患者的研究中，存活組服毒至洗胃時間明顯短于死亡組。古吉燕[10]指出盡早洗胃，且必須達到徹底性洗胃及有效性導瀉。

PQ是中小分子物質(zhì),入血后不與血漿蛋白結(jié)合,故可被血液灌流（hemoperfusion，HP）有效吸附,保護重要器官功能。中毒2～4h內(nèi)行HP治療被認為是降低死亡率的關(guān)鍵[1]。姚津劍等[11]收集2013年5月以來有HP治療PQP相關(guān)文獻進行Meta分析，690例PQP患者中，330例行常規(guī)治療+HP,病死率為43.9%，360例只予常規(guī)治療，病死率達67.2%，說明常規(guī)治療+HP療法較常規(guī)治療可明顯提高患者生存率。但也有國內(nèi)外研究[10，12]提出血液凈化并不能降低PQP患者死亡率，僅能延長生存時間。原因是：（1）PQ進入人體4～5h后在肺組織中濃度即可達峰值，而HP對清除已蓄積于肺組織的毒物作用甚微[12]，故達致死劑量的PQ進入肺組織后多引發(fā)病人肺纖維化及嚴重呼吸衰竭而死亡。（2）PQ進入體內(nèi)擴散至各臟器，故單次HP并不能阻止這些毒物儲存庫不斷釋放毒物，早期、多次HP能有效阻止血漿毒物濃度反彈對機體危害、最大程度清除血漿毒物而延長生存時間。

4.器官損傷與預后

4.1 肺損傷

PQ具有嗜肺性，已證實肺損傷與中毒劑量、預后均呈正相關(guān)性，口服劑量越大，肺損傷程度越重，預后越差。徐華等[14]觀察患者肺部CT表現(xiàn)與口服PQ劑量關(guān)系發(fā)現(xiàn)口服劑量10～30ml的患者病灶多呈節(jié)段性、大葉性分布，肺損害范圍多在30%～60%。血氣分析亦被臨床用作評估肺損傷的觀察指標，PaCO2越高，死亡率越高，而PaO2、PaCO3-、BE值與死亡率呈負相關(guān)[15]。

4.2 肝損傷

肝臟是人體內(nèi)最主要的解毒器官，口服PQ經(jīng)過腸肝循環(huán)造成肝損傷，肝損傷出現(xiàn)越早、越嚴重，預后越差[3、5]。焦峰軍等[9]觀察118例PQP患者肝功能的變化及預后評估，發(fā)現(xiàn)存活組與死亡組間ALT可作為評估PQP預后的危險因素，而兩組間TBil、AST無統(tǒng)計學差異；這與Yang等研究得出的AST、ALT均可用于APP預后評估結(jié)論有所不同。

4.3 腎損傷

腎臟是人體最主要的排泄器官，一旦腎損傷即可導致PQ在體內(nèi)蓄積，導致其他各器官功能受損及受損加重，影響預后。劉芙蓉等通過對1069例PQP患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)：腎損傷組（694例），病死率為67.1%；腎功能正常組（375例），病死率為32.5%，兩組之間差異具有統(tǒng)計學意義，綜上腎損傷是影響PQP預后的重要因素。

4.4 消化道損傷

PQ具有較強的腐蝕性，嚴重者可導致消化道穿孔及大出血。口服PQ約2～3d后即開始出現(xiàn)口舌、潰破，影響預后。

4.5 胰腺損傷

目前對PQP胰腺損傷相關(guān)研究甚少，但現(xiàn)有研究均提示PQ會造成胰腺損傷，提示醫(yī)師在PQP診治過程中，不能忽視對胰腺功能早期、動態(tài)的評估。

5.凝血機制指標與預后

PQP可引起機體出現(xiàn)不同程度的內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)及纖溶功能的改變。王玉紅等通過監(jiān)測88例PQP患者凝血機制，發(fā)現(xiàn)隨著中毒劑量增加和中毒天數(shù)延長，PT、APTT、FIB、TT有延長的趨勢，考慮多與患者肝功能損傷有關(guān)。日本一項研究發(fā)現(xiàn)肺纖維化患者的D2聚體升高明顯，研究還發(fā)現(xiàn)D2聚體與肺纖維化患者急性加重的死亡率有關(guān)。

6.評分系統(tǒng)與預后

當前對PQP評分系統(tǒng)研究較多的是序貫器官衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）、急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ），已證實死亡組SOFA、APACHEⅡ評分均顯著高于存活組，說明評分系統(tǒng)可運用于臨床醫(yī)師掌握患者病情變化。但這兩個常用的評分均缺乏胃腸功能相關(guān)監(jiān)測指標，仍有待進一步改進。

綜上所述，PQP預后危險因素多且有些仍處于探索階段，目前仍無研究證實僅根據(jù)某一指標或某一評分系統(tǒng)就能評估患者預后，PQP預后仍需要綜合患者臨床資料及病情動態(tài)變化各指標來綜合評估。關(guān)于PQP預后危險因素仍有許多需要解決的問題，亟待進一步的多中心臨床研究。

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