循證藥學在處理抗腫瘤藥物不良反應中的應用

李淑珍（邛崍市醫療中心醫院藥劑科 四川 成都 611530）

藥學監護（PC）又稱為藥療保健，其主要的臨床目的，是通過臨床藥師應用專業的藥學方面知識進行臨床科學、合理的用藥指導服務，是近幾年來我國各醫院實施臨床科學用藥措施的重要環節，也是我國醫療藥學改革的新方向[1]。藥學監護方式主要是將院內的藥品管理逐漸向藥學監護及藥師參與臨床指導的一個轉換過程。經過大量實踐證明，該方式可以有效的維護患者健康，提高臨床用藥的合理性，且減少藥物不良反應情況，已經在世界臨床醫學范圍內得到認可。實施藥學監護，臨床藥師不僅要具備藥學知識，還需要掌握各類疾病的病理知識、臨床檢驗知識以及生理知識，以便與臨床醫師配合溝通順利。通過進行藥學監護，合理藥療，以及隨時根據患者的疾病情況，調整藥物治療方案，盡量提高藥物療效，減少藥物不良反應，可以進一步減輕患者疼痛，最終實現個體化治療的安全有效性。藥學監護在臨床中已經成為必不可少、至關重要藥物治療流程[2]。

腫瘤疾病屬于臨床較多見的一類對人體損傷較嚴重的疾病之一，除了疾病本身帶給患者一定的損害，其臨床相關性的化療藥物，可能會產生嚴重的不良反應，進一步加重對機體組織的損傷，嚴重者甚至可能危及患者的生命安全。目前，在臨床抗腫瘤藥物的治療中，鉑類占據重要地位，其具有廣譜抗癌性，且治療效果較顯著。化療藥物抗癌機制主要分為4步，包括跨膜轉運、水合解離、遷移及作用于DNA的轉錄與復制，最終可抑制細胞的分裂[3]。鉑類抗腫瘤藥物具有抗腫瘤特性，但在治療中，也可出現累積各個不同器官的不良反應。其中第一代鉑類抗腫瘤藥物為順鉑，其具有腎臟毒性大、胃腸道不良反應重以及選擇性差等缺陷，明顯降低了藥物療效。第二代鉑類抗腫瘤藥物有卡鉑等，雖然減輕了腎臟及胃腸道不良反應，但同時增加了血液毒性。第三代鉑類藥物以奧沙利鉑為典型代表，其累積至不同器官的不良反應均有所減少。目前，臨床化療中，為了減輕藥品毒副作用，由臨床藥師參與臨床治療時間，指導合理用藥，并隨時調整藥物治療方案。

1.臨床資料

1.1 基本資料

選取2016年12月至2017年8月在我院進行胃癌治療患者的其中一例，男，體重65kg，身高172cm。在我院進行消化道鋇餐試驗，顯示胃竇占位，并及時給予剖腹探查，進行胃空腸吻合術，將胃內活檢顯示為胃癌，進行胃癌根治術，術后需輔助給予化療治療。

1.2 化療方案

在臨床第一周期主要應用mFOLFOX6化療方案，其主要給予100mg奧沙利鉑（1次/日）+0.5g氟尿嘧啶（1次/日）；3.5g氟尿嘧啶（在48h內靜脈滴注）+600mg的亞葉酸鈣聯合應用，連續化療10d后，出現嚴重的不良反應，主要以胃腸道不良反應較明顯。進行化療第二個療程胡，開始調整藥物劑量，將臨床奧沙利鉑減少用量，再將氟尿嘧啶藥物調節為卡培他濱進行口服給藥治療，再連續治療10天后[4]。下一次化療前，進行實驗室檢查，其血常規檢查顯示：Plt：123×109·L-1；凝血功能檢查顯示：APTT35.7s，其國際化統一標準比值(IN R)為1.04。并在患者雙踝關節等部位，發現有散在瘀點。臨床醫師給予注射用重組人白介素-11，進行皮下注射3mg，來提升血小板，再經一周后復查血常規顯示：Plt26×109·L-1，臨床上藥師參與治療，提出建議停用重組人白介素-11，然后更換成用重組人血小板生成素，每次皮下注射15000u，再次檢查其Plt無變化，需給予血小板輸注治療，再一次化療前檢查，血小板恢復正常。

2.臨床問題

本文中，患者進行臨床化療3個療程，均進行常規化療藥物，并未發現有胃腸道不良反應，一旦應用奧沙利鉑，便出現了嚴重的神經毒性反應，如血小板減少癥，臨床中對于抗腫瘤藥物的應用產生疑問，該如何進行處理。臨床藥師通過查閱相關的文獻資料，再根據患者的病情癥狀，進行合理的分析，并作出以下建議。

循證問題分析：主要是通過利用現行有效現的文獻資料，輔助臨床疾病與藥物治療的查閱，然后進行問題的轉化，主要包括4個步驟：存在問題、干預治療、對照干預以及結局指標等，即PICO原則，在本次研究中，主要將PICO原則與胃癌化療患者相結合，其主要包括：P：腫瘤化療方案、I：奧沙利鉑注射液、C：奧沙利鉑注射液被替換、O：腫瘤藥物不良反應發生幾率，并采取積極的治療和預防方案[5]。

3.循證藥學的應用

針對存在的臨床問題，臨床藥師查找各類文獻，其主要通過對奧沙利鉑抗腫瘤藥物的安全性、不良反應、以及血小板減少癥等內容進行檢索探究，主要借鑒的資料數據庫有CNKI、維普以及萬方數據庫等。

血小板減少癥，主要是由于不同藥物治療后導致血小板計數低于正常水平，從而引起皮膚不同部位出血或出現瘀斑。據相關臨床研究記載顯示，其藥源性血小板減少，在臨床上的發病癥狀輕微，其發病率不足0.1%，僅存在部分皮膚瘀斑、黏膜出血等現象，嚴重時可能會出現消化道出血。

在本文研究中，主要使用了卡培他濱以及奧沙利鉑等2種抗腫瘤藥物，其作用機制分別進行分析，其卡培他濱可在體內轉變為抗代謝氟嘧啶的脫氧核苷氨類藥物，通過三級酶聯反應，可降低氟尿嘧啶的毒性反應，所以經化療后，一般不產生嚴重不良反應。因此，臨床醫生懷疑奧沙利鉑進行抗腫瘤治療后，產生了一定程度的神經毒性不良反應。

當前，認為臨床上由奧沙利鉑引起血小板減少癥，主要有3種，包括骨髓抑制性、免疫性以及非免疫性等類型的血小板減少癥，主要以免疫性最常見。骨髓抑制性血小板減少，主要是由于奧沙利鉑可能會對巨核細胞的祖細胞產生一定的毒性作用，可以引起血小板減少，同時可能會伴有紅細胞以及中性粒細胞也出現減少現象，在臨床上主要通過骨髓穿刺來進行判定。第二類免疫性的血小板減少，主要與奧沙利鉑的依賴性抗原與血小板抗體相結合，從而導致血小板計數減少，主要以血小板水平急劇下降或計數迅速減少等因素有關，同時會伴有表皮出血，甚至高敏反應，對于該類血小板減少，主要通過流式細胞檢查技術，來進行檢測其血小板計數。第三類為非免疫性的血小板減少癥，也稱為肝損傷相關性的血小板減少，與奧沙利鉑治療后，引起肝竇出現不同程度的損傷，從而導致肝脾腫大，會在一定程度上扣留血小板，最后引起“脾隔離”危象，典型表現為血小板計數的緩慢下降，且伴有門脈高壓體征和肝脾腫大，目前，在臨床上只能通過影像學CT等進行檢查后，顯示其脾臟增大現象，來進行輔助診斷該疾病。

目前，對于血小板減少癥的治療，主要由臨床醫師與藥師聯合指導用藥治療，在本文中，給予用重組人白介素-11，進行皮下注射治療后，其血常規檢查顯示：Plt26×109·L-1，血小板水平無明顯升高，遂臨床醫師詢問藥師該如何換藥治療。臨床上藥師參與治療，提出建議停用重組人白介素-11，然后更換成用重組人血小板生成素，進行皮下注射，每次15000u，再次檢查其Plt也無顯著提升變化。據相關研究資料統計記載，其發生免疫性血小板后后，與正常人群相比較，其血清TPO水平會相對升高，其機體需求量會加大，由于體內血清TPO不足，通過快速補充TPO可以刺激巨核細胞的分化，從而釋放功能性的血小板，最終提升血小板計數水平。在本文中，通過聯合輸注血小板進行治療，可提升血小板水平，促進其恢復正常。

綜上所述，針對我院選取的1例胃癌患者，通過循證藥學分析問題，將臨床藥師參與治療實踐，進行藥學監護，提高了抗腫瘤藥物應用的合理性與科學性，降低了藥物不良反應的發生幾率，從而進一步減輕了藥物對患者身體的損害，提升了治療依從性和治療的整體水平。

[1]王增，陳岷，蘇曉華.循證藥學在處理抗腫瘤藥物不良反應中的應用實例[J].藥物流行病學雜志，2017(2):137-142.

[2]曹禮慧，蔡紹暉，徐俊，等.4種常用中藥注射劑臨床抗腫瘤有效性的循證藥學評價[J].中國藥房，2014(3):268-272.

[3]陳岷，馬進，童榮生，等.循證藥學在處理腫瘤患者藥物不良反應中的應用[J].藥物流行病學雜志，2013，22(8):426.

[4]Steele M L，Axtner J， Happe A，et al. Adverse Drug Reactions and Expected Effects to Therapy with Subcutaneous Mistletoe Extracts (Viscum album L.) in Cancer Patients[J].Evidence-Based Complementray and Alternative Medicine，2014，(2014-1-16)，2014，2014:724258.

[5]秦娜，魏立偉，劉曉紅，等.抗風濕藥物有效性和安全性的循證藥學評價[J].實用醫學雜志，2016，32(20):3446-3448.