兒童陣發性室上性心動過速的臨床治療觀察

鄧黎明 李君

（成都市天府新區人民醫院 四川 成都 610213）

陣發性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是一種異質性的心律失常，由心房和（或）房室結的組織引發和維持[1]，在兒童期較為常見，一般心率在160～300次/min，常屬于急重癥，如不及時處理可發生心力衰竭、心源性休克等并發癥，甚至可危及患兒生命[2]，重視兒童PSVT的診治，及早轉律，對疾病的轉歸有著重要意義。本文回顧性分析我院收治PSVT患兒65例的臨床資料，以進一步提高PSVT臨床診治水平，現將情況報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2016年12月，我院兒科收治PSVT患兒65例，其中男34例、女31例；發病年齡6月～14歲，平均5.87歲；發作時間8min～3d，平均5.62h；發作頻次：發作1次12例（18.46%）、2次15例（23.08%）、3次及以上38例（58.46%）。排除：（1）心肌炎、心肌病、電解質紊亂、藥物和中毒等伴心動過速病例；（2）出院后1月、3月、6月隨訪缺失及資料不完整的病例。

1.2 臨床資料

所選病例入院后行心電圖或24小時動態心電圖、電生理檢查均符合室上性心動過速診斷[3]，心室率180～296次/min，有典型心電圖改變R-R間期均齊，QRS波形正常，部分病例可見逆行P波，ST-T可呈缺血樣改變。體格檢查心律規則、勻齊，心率強度一致。詢問病史入院前伴以下癥狀及體征：胸悶、心悸、面色蒼白、頭暈、煩躁不安、食欲差、暈厥等，入院后部分癥狀、體征已經消失。通過收集病史、體格檢查后，再根據個體情況進行胸片、彩色多普勒超聲心動圖、血清監測相關數值檢查。65例患兒按電生理機制分為房室結折返心動過速34例、房室折返心動過速31例；其中預激綜合征8例、左室假腱索4例、卵圓孔未閉5例、心肌炎4例，瓣膜反流3例；通過ECG檢測均符合PSVT，其中8例ST-T改變，8例有預激綜合征，4例有房性期前收縮，2例有房室傳導阻滯，1例有右心室肥大；生化檢測CK-MB增高17例，肌鈣蛋白升高2例；X線檢查5例出現支氣管感染、1例肺部感染、1例心影增大。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎處理 患兒入院后給予吸氧、心電監護、鎮靜、建立靜脈通道，協助檢查完善診斷，密切監測生命體征及病情變化。

1.3.2 手法復律 通過按壓眼球、頸動脈竇或刺激咽喉部、瓦式呼吸等手法，興奮迷走神經，以期復律。

1.3.3 藥物治療 根據心律失常發作類型、心功能狀態先選用單藥復律，如效果不佳再聯合用藥。常用藥物有：普羅帕酮（心律平）1～2mg/kg/次加入5%葡萄糖10～20ml緩慢靜脈推注，20min后無效重復1次，但不超出3次；三磷酸腺苷(ATP)初始劑量0.2～0.3mg/kg快速靜脈推注，如無效，3min后可重復使用1次；胺碘酮5mg/kg/次靜脈推注（≤3次），隨后5mg/kg/d靜脈持續維持，同時口服胺碘酮維持濃度1.30～2.06μmol/L效果更佳[4]；維拉帕米（異搏定）0.1～0.2mg/kg加入10%GS緩慢推注，無效30min后可重復1次；合并心功能不全或心源性休克，如果電解質正常，可用西地蘭0.02～0.04mg/kg靜脈推注復律，其后口服地高辛維持，心功能好轉后口服美托洛爾，預防復發。

1.3.4 電生理治療 當藥物治療不能快速終止PSVT，或PSVT經藥物終止后，反復發作，可采用同步直流電擊復律，主要用于并發心力衰竭/心源性休克或心電圖顯示寬大QRS波不易與室性心動過速鑒別者，電能量0.5～1J/S.Kg，如未復律，可加大量重復點擊，一般不超過3次。也可采取食道調搏術終止PSVT，再使用抗心律失常藥物預防。經藥物及食道調搏術不能終止，或頻繁發作者，屬于難治性PSVT，射頻消融是治療PSVT最有效手段[5]。

2.結果

65例PSVT患兒入院后詢問病史，通過心電圖檢查明確診斷57例（87.69%）、24小時動態心電圖診斷5例（7.69%）、食道調搏術檢查確診3例（4.62%）。65例患兒藥物治療復律62例（95.38%），其中43例單藥復律（其中單藥重復使用14例）、聯合2種用藥12例、聯合3種及以上用藥7例，電生理復律2例（3.08%），1例（1.54%）進行了射頻消融術后恢復竇性心律。隨訪65例PSVT患兒6月無復發。

3.討論

室上性心動過速（SVT）是小兒最常見的快速心律失常，其發病率為1/100～1/250[6]，臨床可出現反復發作。正常心臟的節律性收縮和舒張取決于適當的心肌電活動，兒童發生PSVT大部分由折返機制所致，其中房室結內折返性心動過速最為常見，兒童病程多為良性，并具有局限性，在實際生活中運動或情緒激動可以誘發或加重患兒病情，影響其身心發育，心律失常負荷過重可導致心室擴大、心功能不全[7]。PSVT發作使心排出量及腦血流量銳減或心動過速猝然終止、竇房結未能及時恢復自律性導致心搏停頓，則可發生暈厥及心力衰竭[8]，因此懷疑PSVT發作應及早完善心電圖檢查，必要時通過動態心電圖及食道調完成診斷，PSVT患兒及早診斷可防止暈厥、心力衰竭等惡性事件發生。發現心動過速應盡早明確診斷以采取有效措施治療。

由于兒童全身各系統器官的結構及功能發育不成熟，選擇心律失常藥物范圍受到限制，加之嬰幼兒血管通路受限，心臟小電生理治療困難大，且家長不易接受，因此臨床常首選藥物治療PSVT。我們先采取單藥普羅帕酮、ATP、維拉帕米、胺碘酮及美托洛爾等用于快速室室上性心律失常患兒，但在臨床治療過程中，要防止負性肌力所致心跳驟停，甚至猝死，因此用藥之前要備好復蘇器械及急救藥品。 如有心功能受損可用洋地黃藥物，但旁道前傳或伴有房顫、房撲的PSVT禁用[4]。普羅帕酮屬于高效、廣譜抗心律失常藥物，具有抑制心肌細胞的鈉通道，延長心房、房室結、房室旁路和心室不應期，減慢房室結傳導及旁路下傳，從而抑制自律性，但要注意視力模糊和胃腸道副作用；有明顯心功能不全或傳導阻滯者禁忌。ATP屬于腺苷類藥物，靜脈注射興奮迷走神經，并有鈣通道拮抗劑作用，有較強的抑制房室傳導而終止發作，療效迅速確切，副作用可產生瞬間心律失常，嚴重時能致心臟驟停，導致阿斯綜合征發作；有傳導阻滯及竇房結功能不全者慎用。胺碘酮屬于鉀通道阻滯劑，延長動作電位；維拉帕米為鈣通道阻滯劑，對房室結內折返PSVT效果好，對異位起搏點所致PSVT療效差，但新生兒及小嬰兒可致低血壓、心動過緩、心臟驟停及死亡，1歲以內嬰兒及ECG診斷不明確的不選擇此藥[9]；逆傳型房室旁道折返心動過速不易使用。洋地黃可減慢房室傳導，可以起到復律或控制心室律的作用。

對于藥物療效不佳或出現血流動力學改變者可行食道調搏，是一種無創性的臨床電生理診治技術，是利用食管與心房解剖上的緊鄰關系，將電極放置在食管內發放電脈沖刺激左心房，并使其除極，既可誘PSVT，揭示其發生的機制，又可終止PSVT。對于有癥狀或因室性心律失常而導致心功能不全或藥物不能耐受的患兒（藥物效果不佳或不良反應不耐受），射頻消融是一種有效的理想治療手段和方法[10-11]，并可避免抗心律失常藥物帶來的不良反應。本組65例患兒藥物治療有效達62例，電生理復律2例，1例進行了射頻消融術治療后復律。

通過臨床治療觀察，兒童PVST發作應及早診斷，首選手法刺激興奮迷走神經以期復律，無效后可選用藥物治療，藥物療效不佳或出現血流動力學改變者可行食道調搏，對反復發作影響生活、學業的患兒，應予射頻消融術進行根治。

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