32例經陰道子宮峽部環扎術治療孕前宮頸機能不全的療效分析

謝智英

（江蘇省昆山市康復醫院 婦產科 江蘇 昆山 343502）

宮頸機能不全亦稱子宮頸內口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥，指在在沒有宮縮的情況下，子宮頸因解剖或功能缺陷不能維持妊娠至足月導致流暢，在習慣性流產中占25%。臨床表現為孕中晚期宮頸的無痛性擴張，同時伴有妊娠囊膨入陰道，不成熟胎兒娩出。目前臨床上手術的方法較多，我院近年來采用經陰道子宮峽部環扎術治療非預期宮頸機能不全，獲得良好的效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年5月至2016年5月就診我院確診為宮頸機能不全的患者，接受經陰道子宮峽部結扎術后5月內自然懷孕，單胎并隨訪資料完整的病例共計32例，所有患者術前簽手術知情同意書，經我院醫學倫理委員會批準，納入研究對象的患者，其年齡范圍為24～37歲，平均年齡28.4歲。末次自然流產孕7～26周，平均孕周18.86周。

1.2 診斷標準

妊娠中期反復自然流產早產史；流產時常無先兆癥狀；經陰B超測量宮頸內口寬度大于0.6cm；非孕期，如行子宮輸卵管造影術時見子宮峽部漏斗區表現為管狀擴張；非孕期，將8號擴宮棒可順暢從宮頸口進入宮腔；如具備第1項及其它各項中的任意1項可確診為宮頸機能不全。

1.3 排除標準

存在導致復發性流產其它原因（遺傳、內分泌、免疫、感染、解剖等）；生殖系統感染；合并有凝血功能障礙或其它重要器官嚴重疾病；宮頸解剖異常或宮頸癌前病變或惡性病變；曾經行宮頸手術（LEEP，宮頸錐切術等），宮頸既往有嚴重的撕裂傷；宮頸過短個（宮頸陰道段長度＜1cm)。

1.4 手術方法

取膀胱截石位，常規消毒鋪巾后，留置導尿管排空膀胱。宮頸鉗鉗夾暴露宮頸，于膀胱腹膜反折水平切開宮頸前壁，上推膀胱直至子宮峽部水平，于直腸腹膜反折水平切開宮頸后壁，上推直腸與Douglas窩腹膜至子宮峽部水平，采用兩端帶針的聚丙烯環扎帶，于1點鐘進針不穿透粘膜，達宮頸2/3肌層厚度逆時針方向間隔1個點出針，而后依次下一點鐘方向進針，避開3點及9點處血管從，連續荷包縫合并在陰道前穹隆處打結能容1指尖。所有病例均由同一手術者操作完成。均于月經干凈后3～5天進行手術 ，行TCT及HPV檢查排除宮頸不良病變。

拆除環扎帶時機：患者妊娠后如有胎兒異常、胎膜早破、臨產癥狀等應速入院拆除環扎帶，正常妊娠可于孕37周后來我院待查，拆除環扎帶。

1.5 手術治療成功判定為患者孕周≧28周。

1.6 觀察指標

包括治療成功率、術后妊娠結局（分娩孕周、流產率、早產率、足月產率）、術中情況（所需手術時間、術中出血量）住院時間、術后并發癥發生率（膀胱損傷率、宮頸損傷率、子宮破裂率、感染）。

1.7 隨訪

所有患者已配合完成隨訪15月，通過電話咨詢及來我院復診方式進行，術后1月內每周，1～5月每月1次隨訪。

1.8 統計學分析

2.結果

本組研究中，手術時間為48±3.54min，平均出血量為34.04±2.32ml，平均住院時間為8.58±2.34d，治療成功率為90.6%（29/32），1例早產臨產患者及1例胎膜早破患者均于孕37周前入院拆除環扎帶；1例流產患者為早起流產，未拆除環扎帶，行清宮術。

3.討論

3.1 宮頸機能不全的機理：宮頸機能不全是導致中晚期流產和早產的常見原因，不糾正則反復發生。宮頸發育不良和創傷所致宮頸損傷是引起宮頸機能不全的主要原因。宮頸處并無真正的括約肌，由上皮、腺體、結締組織（主要由膠原纖維組成）及平滑肌組成，妊娠期依靠膠原纖維的彈性實現“括約”功能。因宮頸的膠原纖維的明顯減少，導致妊娠期子宮下段及峽部松弛，羊膜囊及胎兒重力使宮頸逐漸縮短，宮頸在無腹痛情況下開大，繼而發生晚期流產及早產。此外，分娩造成的宮頸損傷、宮頸錐切術或LEEP術亦是導致宮頸括約肌的完整性受損原因。

3.2 宮頸環扎術的發展演變：經陰道宮頸環扎術已有60余年歷史，是目前治療宮頸機能不全的最常用方法，在一定程度上改善了圍產結局。根據妊娠時機可選擇孕前宮頸結扎術和妊娠期結扎術，手術方式可采用經陰道宮頸環扎術、經腹宮頸內口環扎術（包括近年來開展的腹腔鏡下宮頸環扎術），臨床上都能獲得較為滿意的效果，手術目的都是通過加強患者宮頸管的張力，抑制子宮下段延伸及宮頸口過度擴張，減輕妊娠后期宮腔內的壓力[1]。既往文獻報道更多地強調孕期進行宮頸環扎術，多于妊娠12～16周行經陰道宮頸環扎術[2]。如孕期經陰道手術及腹腔手術（包括腔鏡手術）有加重患者思想顧慮，有流產、早產、宮腔內感染等風險，麻醉本身亦對胎兒有一定影響。而孕前進行陰道環扎術最大優勢是避免來自妊娠及胎兒的相關因素，我們認為，孕前宮頸環扎術更為合理、更易被患者及家屬理解接受。經陰道環扎術孕前與妊娠時手術方法都是一樣的，手術關鍵是切開子宮前后壁時，推開膀胱與直腸后務必清晰顯露宮頸根部，保證在宮頸內口位置結扎。經陰道宮頸結扎術胞胎率高，安全性可靠，可明顯改善妊娠結局[3-4]，然部分學者對此存在異議，認為經陰道子宮頸環扎術的環扎位置常在子宮頸的中上段，低于子宮頸內口的高度，此外縫合線留在體內，有感染可能[5]。筆者認為直視下清晰辨認宮頸陰道交界處是手術成功的關鍵，而手術失敗更多地與環扎技術欠佳、局部解剖不清或結扎松弛有關，至于陰道內異物所致感染，只要護理得當，對妊娠結果是不會產生影響的。

總之，非孕期子宮峽部環扎術治療宮頸機能不全能夠達到較為滿意的臨床治療效果，能顯著提高患者治療成功率及足月產兒率，改善妊娠結局，具有較高的安全性、可行性，值得臨床推廣。

[1]穆紅茹.宮頸環扎術治療宮頸機能不全20例臨床分析[J].醫學理論與實踐，2011，24(12):1438-1439.

[2]雷慶華，龔翠梅，李麗琴，等.孕期宮頸結扎術治療宮頸機能不全的臨床療效分析[J].中國醫藥指南，2014，12（19）：90-91.

[3]陳艷鴻.MeDonald環扎法縫合與經陰道子宮峽部環扎術治療宮頸機能不全的臨床比較[J].中國實用醫藥，2015，10(30):72-73.

[4]蔣倩穎，袁華，趙紹杰.宮頸機能不全非孕期不同術式干預后的臨床比較[J].實用婦產科雜志，2017，33(5):369-372.

[5]夏恩蘭，馬寧，黃曉武，等.妊娠期腹腔鏡下子宮峽部環扎術治療子宮機能不全并成功分娩六例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2014，49(11):864-867.