何若蘋運用歸脾湯治療月經病驗案舉隅

傅丹旦 何若蘋

作者單位：1浙江省紹興市人民醫院中醫科（紹興 312000）；2浙江中醫藥大學附屬第三醫院（杭州 310000）

何若蘋主任中醫師系國醫大師何任教授學術經驗繼承人，全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師、浙江省名中醫，浙江中醫藥大學博士生導師。行醫30余年，擅長治療內科、婦科及腫瘤相關疾病，臨床經驗豐富。歸脾湯源自宋·嚴用和的《濟生方》，而至明·薛己《正體類要》中在前方基礎上又加當歸、遠志兩味，遂成今之歸脾湯。主治思慮過度、勞傷心脾、健忘怔忡之證。汪昂在《醫方集解·補養之劑》中對歸脾湯方解有詳細的描述：“此手少陰、足太陰藥也。血不歸脾則妄行，參、術、黃芪、甘草之甘溫，所以補脾；茯神、遠志、棗仁、龍眼之甘溫酸苦，所以補心，心者，脾之母也。當歸滋陰而養血，木香行氣而舒脾，既以行血中之滯，又以助參、芪而補氣。氣壯則能攝血，血自歸經，而諸癥悉除矣。”何老師用歸脾湯治療女性月經病療效顯著，現舉案例如下，以資共鑒。

1 閉經

患者，吳某某，女，22歲，2010年9月7日初診。室女，月經14歲初潮始，經量較少，周期準，每月一行。今年3月因節食減肥體質量驟降，至今月事未行，已6個月余，末次月經（Lmp）2010年2月14日。現納少，納食不香，不喜葷腥，體型偏瘦，腰酸，怕冷，大便日行，舌苔薄脈細弦。性激素檢查提示低激素水平狀態。中醫診斷：閉經（脾腎兩虛），西醫診斷：繼發性閉經。治宜健脾益腎。擬方：黨參30g，白術12g，黃芪 30g，當歸 12g，炙甘草 10g，茯苓、炙龜板（先煎）各20g，遠志 6g，丹皮 12g，川芎 10g，雞血藤、菟絲子各30g，制香附 12g，紫河車粉（分吞）6g，玫瑰花 10g，生谷、麥芽各 30g，紅棗 20g，生山楂 15g。14 劑，1 天 1劑，每劑2煎，每煎200mL，分上下午2次溫服。9月21日復診：胃納較前增多，體質量略增，大便可。原方改川芎15g，加川牛膝12g。10月11日再診：月事行，Lmp10月7日，色暗紅，量不多，原方加減調理善后。

按：患者正常月經周期建立后，因節食至今已停經半年余，現納不佳，為神經性厭食而繼發的功能性閉經。該病中醫屬于“閉經”，證屬“脾腎兩虛”。患者素體氣血不足，經量較少，然節食減重，伐傷脾胃，化生無源，氣血更虧。至于腰酸、怕冷，乃脾陽不足，進而損及腎陽，致脾腎兩虛。古有云：“滿而溢，月事以時下。”該病病況何老師則喻之為“杯中無水”。故治當以“健脾”為先，“氣旺而血自能生，氣旺而經自能調”，方選歸脾丸加減。方中黨參、黃芪、白術甘溫之劑補脾，茯苓、遠志養心安神之劑益脾之母，以香附易木香舒肝脾之氣，生谷、麥芽消食和胃，使脾得健運，氣血旺盛。然《傅青主女科·妊娠》曰“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。故再予補精之品，菟絲子益腎氣，炙龜板滋腎陰，尤其紫河車，大補氣血，填精益髓。佐以生山楂、丹皮、雞血藤活血散瘀之品，以暢行氣血通瘀除滯。復診增加川芎劑量，并加用川牛膝，在補法的基礎上行氣活血，引血下行，以期因勢利導，經行有時。

2 漏證

患者，黃某某，女，14歲，2015年4月26日初診。去歲1月始月經初潮，至今月經欠規律，行則淋漓月余未止（曾服避孕藥）。Lmp4月20日，量少，仍有淋漓不盡。平日學習壓力大，時有心慌，夜寐欠安，胃納少，大便3～4日一行，舌苔薄脈細。中醫診斷：漏證（心脾兩虛），西醫診斷：功能性子宮出血。治宜健脾養心益腎。擬方：黨參 30g，白術 12g，黃芪 30g，炒當歸 9g，炙草 10g，茯神 9g，遠志 6g，酸棗仁 15g，木香6g，龍眼肉8枚，阿膠珠 9g，炙龜板（先煎）15g，地榆炭、陳棕炭各30g，炒荊芥穗、制香附各10g，焦神曲12g。7劑，1天1劑，每劑 2煎，每煎 200mL，分上下午2次溫服。5月2日二診：月事淋漓已止，去阿膠珠、地榆炭、陳棕炭、炒荊芥，改當歸9g，茯苓15g，加白芍12g，玫瑰花10g。14劑。5月26日再診：昨日經行，色紅，量較前略增，加益母草30g，澤蘭12g，留行子15g。3劑。復診：Lmp5月25日，5天即止，量較前增多，腹不痛，再予原旨加減調理。

按：患者月經不規則，常淋漓不凈，為排卵障礙而導致的青春期功能性出血。該病中醫當歸屬于“漏證”，證屬“心脾兩虛”。《景岳全書》曰：“憂思郁怒,先傷脾胃，次及沖任而然。”《陸氏三世醫驗》云：“婦人血不止謂之崩…土虛不固，然后山崩，未有土實而反崩者。”夫心主血脈，脾主統血，思慮過度，勞傷心脾，心失所養，則血行不暢，脾失健運，則統攝無權，土不能固，故經水非時而下，淋漓不凈。法當健脾養心為先，以歸脾丸加減。配伍地榆炭、陳棕炭、阿膠珠以涼血、化瘀、補血而止血，炒荊芥穗引血歸經。然二七之年，奇經初盛，沖任二脈尚未充盈，當調補奇經以充八脈之虛，故加炙龜板滋任脈益腎。香附一味，乃婦科調經要藥，理氣解郁，拂郁一除，出血自止。二診淋漓止，故去止澀之品，改當歸、白芍以補血養陰，茯苓健脾寧心，玫瑰花疏肝散瘀。再診正值經期，故添加活血利水之品，通因通用，使血行得暢，經血自止。

3 崩 證

患者，錢某某，女，36歲，2011年3月12日初診：月經量多、提前，Lmp3月5日。婦科B超示：子宮及雙側卵巢無明顯異常。面色不華，血色素偏低（94g/L），寐劣已久，大便干，舌苔薄舌質略淡脈細。中醫診斷：崩證（脾不統血），西醫診斷：（1）功能性子宮出血；（2）貧血。治宜健脾益氣、以滋化源。擬方：黨參30g，白術 12g，黃芪 30g，當歸 9g，炙甘草、茯神各10g，遠志 6g，酸棗仁 18g，廣木香 8g，紅棗 30g，炙甘草10g，制黃精、制首烏各30g，仙靈脾、川芎各15g，龍眼肉8枚。14劑，1天1劑，每劑2煎，每煎200mL，分上下午2次溫服。3月26日復診：藥后面色好轉，血色素偏低，寐況改善。原方去龍眼肉。14劑。4月9日再診：Lmp4月2日，時準，量較前減少，今已凈。再予守方微調善后。

按：患者月經量多、提前，為黃體不健引起的功能性子宮出血。該病中醫當屬于“崩證”，證屬“脾不統血”。《傅青主女科·調經》云：“婦人有經水過多…誰知是血虛而血不歸經乎！血歸于經，雖旺而經亦不多；血不歸經，雖衰而經亦不少。”故本患者為脾氣虛弱，統攝乏力，又中陽不足，化生無源，已出血過多，又新血不生，久之則呈現面色不華、夜寐不安、大便干結等氣血虧虛之象，舌質略淡脈細亦為血不榮脈之狀。李東垣云：“里虛必談土，治損取其中，培補中氣以滋生化源。”故治當健脾益氣，方選歸脾丸加減。配伍制黃精、制首烏、仙靈脾血肉有情之品補腎填精，以充精血。是故血足而歸經，歸經而血自靜矣。復診面色轉華，夜寐轉安，故去龍眼肉，雖能補益心脾、大補氣血，但其甘溫偏熱，恐助火而傷陰也。

歸脾一方，心脾同治，重點在脾，脾旺則氣血生化有源；氣血并補，重在補氣，氣旺血足而心有所養；佐以芳香之品理氣醒脾，補而不滯。明·趙獻可在《醫貫》指出：“凡治血證，前后調理，須按三經用藥。心主血，脾統血，肝藏血，歸脾湯一方，三經之方也。”何老師巧用此方治療因脾氣虧虛引起的月經不調證，效如桴鼓。