糖尿病腎病患者伴慢性腎功能不全時(shí)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)切入點(diǎn)

周江洋

（1武漢大學(xué)藥學(xué)院 湖北 武漢 430000

（2大冶市人民醫(yī)院藥劑科 湖北 大冶 435100）

糖尿病的微血管主要并發(fā)癥就是糖尿病腎病，糖尿病腎病也是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因。糖尿病腎病患者的的臨床癥狀主要有蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能衰竭，而導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生死亡的主要原因之一就是糖尿病腎病患者的晚期腎功能?chē)?yán)重衰竭，所以針對(duì)糖尿病腎病患者一定要及早的診斷，延緩糖尿病腎病的發(fā)展。因此，針對(duì)DN伴隨慢性腎功能不全的患者，其臨床醫(yī)師一定要謹(jǐn)慎用藥，針對(duì)不同患者的實(shí)際情況來(lái)制定合適的治療方案，同時(shí)做好宣教工作，使患者的依從性和存活率得到提升，有效改善患者的生活質(zhì)量，下面將針對(duì)DN患者的治療藥物進(jìn)行近乎和分析，保障患者用藥安全。

1.主要治療藥物監(jiān)護(hù)

針對(duì)DN且伴隨慢性腎功能不全的患者，在臨床上選擇降糖藥物，一定要充分考慮降糖藥物是否會(huì)加重患者的腎損害。患者的腎功能受到損害時(shí)，其胰島素的排泄和降解都會(huì)隨之減少，這樣一來(lái)極容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血糖，所以在胰島素的選用上應(yīng)當(dāng)選擇小劑量的短效胰島素。

患者A監(jiān)護(hù)情況：患者年齡56歲，男性，檢測(cè)出蛋白尿有一年時(shí)間，入院診斷患者為2型糖尿病，冠心病，慢性腎衰竭CKD2-3期，糖尿病腎病。從2016年2月起開(kāi)始付永紅阿司匹林腸溶片（100mg，po，qd），美托洛爾（12.5mg，po，qd），胰島素（諾和銳30R，早晚分別是12U和8U）[1]。患者在入院第二天早上外出買(mǎi)早餐的過(guò)程中昏厥，短暫休息后有所緩解，測(cè)患者HR30次/min，血壓100/70mmHg，分析原因可能為低血糖導(dǎo)致。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)和分析:通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行詢問(wèn)，臨床醫(yī)師了解到患者在前一天晚上沒(méi)有注射胰島素，而在當(dāng)天造成自行加量3U使用了的諾和銳30R，從而導(dǎo)致患者發(fā)生低血糖造成昏厥。對(duì)患者的進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)進(jìn)入慢性腎功能不全的時(shí)期，因此胰島素的使用一定要有所限制，不能隨意加大，并且使用胰島素的過(guò)程中配合使用阿司匹林也會(huì)導(dǎo)致血糖降低。患者此前已經(jīng)將兩者進(jìn)行合用了兩天，所以增加了當(dāng)天低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行囑咐，在使用阿司匹林之后兩小時(shí)才可以及進(jìn)行胰島素的注射，為了防止患者無(wú)法掌握正確用藥時(shí)間，于是叮囑患者將阿司匹林的服用時(shí)間定在晚上。

當(dāng)患者按照醫(yī)師給出的服藥方式服藥四天之后出院期間，患者一直都沒(méi)有發(fā)生低血糖情況，空腹和用餐后的血糖含量始終控制在4.0～6.0mmol·L-1和7.0～9.0mmol·L-1之間。患者在接受了腎排毒和改善循環(huán)治療之后，出院時(shí)對(duì)其血肌酐含量進(jìn)行檢測(cè)結(jié)果顯示為104μmol·L-1。

出院用藥告知：醫(yī)師對(duì)患者說(shuō)明，當(dāng)年齡越來(lái)越大，身體的抵抗力會(huì)越來(lái)越差，疾病的不斷發(fā)展會(huì)導(dǎo)致各項(xiàng)臟器器官功能不斷下降，藥物的代謝也會(huì)變緩，從而在體內(nèi)進(jìn)行積蓄，所以藥物千萬(wàn)不能漏服或者肆意加大劑量以及混合其他藥物一起服用[2]。醫(yī)師對(duì)患者提醒，患者屬于2型糖尿病伴隨腎功能不全等并發(fā)癥，因此，在對(duì)身體進(jìn)行檢查時(shí)不僅要關(guān)注血肌酐的含量，由于反應(yīng)慢性腎臟疾病發(fā)展情況的就是腎小球?yàn)V過(guò)率，所以還要對(duì)eGFR的水平進(jìn)行重視。并且，醫(yī)師還提出要患者定期進(jìn)行Cr和eGFR復(fù)查，對(duì)自身病情準(zhǔn)確把握，及時(shí)對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果不同來(lái)對(duì)胰島素的使用量進(jìn)行調(diào)整。

2.DN患者飲食健康教育

醫(yī)師對(duì)DN患者飲食進(jìn)行囑咐：糖尿病腎病患者不僅僅要控制血糖含量，還要將血壓控制在合適的范圍以內(nèi)，同時(shí)在非藥物的治療上也要引起重視，保證健康的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣。糖尿病腎病患者首先不能夠使用一些蛋白質(zhì)含量比較高的食物，保證自身每天的蛋白質(zhì)含量始終在自身吸收總熱量的15%以下，對(duì)于微量白蛋白尿的患者，更應(yīng)該對(duì)蛋白質(zhì)的吸收進(jìn)行控制，確保每千克體重每天吸收蛋白質(zhì)在0.8g至1.0g之間，對(duì)于腎功能損害以及有線性蛋白尿的患者應(yīng)將蛋白質(zhì)的吸收量控制在0.6g至0.8g之間[3]。糖尿病腎病在蛋白質(zhì)的攝入上除了要對(duì)數(shù)量進(jìn)行控制以外，還要對(duì)吸收的蛋白質(zhì)質(zhì)量進(jìn)行控制，要盡量攝取一些生物學(xué)中高價(jià)值的蛋白質(zhì)，比如瘦肉、魚(yú)、蛋以及海產(chǎn)品、低脂奶制品等等。通過(guò)限制患者蛋白質(zhì)的攝取能夠有效控制和治療蛋白尿，但是并不能對(duì)改善GFR起到作用。為了避免患者在控制蛋白質(zhì)的攝取過(guò)程中產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良的情況，可以服用必需氨基酸或者α-酮酸制劑。

3.結(jié)語(yǔ)

綜上所述，本文通過(guò)對(duì)糖尿病腎病伴隨腎功能不全的患者的降血糖藥物選用進(jìn)行藥物監(jiān)護(hù)和分析，同時(shí)結(jié)合患者飲食健康教育，從而將臨床醫(yī)師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)作用優(yōu)勢(shì)充分的體現(xiàn)出來(lái)，為患者提供了更加優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。在未來(lái)的藥學(xué)服務(wù)工作開(kāi)展過(guò)程中，不僅僅是降血糖治療藥物，還有降血壓治療藥物以及治療并發(fā)癥的藥物，比如利尿藥或者改善微循環(huán)的藥物，都可以作為臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)來(lái)開(kāi)展藥物服務(wù)工作，通過(guò)醫(yī)師為患者進(jìn)行用藥知識(shí)講解，能夠使患者的用藥依從性和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任得到提升，這對(duì)提升臨床療效具有重要的意義。

[1]常馨予，唐崑，郭桂明.1例糖尿病腎病Ⅳ期合并腎小管間質(zhì)病變患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].臨床藥物治療雜志，2016，14(6)：74-77.

[2]王守萍.長(zhǎng)程使用糖皮質(zhì)激素患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：電子版，2016，16(42)：021-021.

[3]袁媛，趙永紅，王斌.對(duì)1例紫癜性腎炎合并糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2017，11(3):209-211.