日間手術(shù)模式的探索

周丹楓 馬楠 蔣卓 陳海勇 錢永平 魏國慶

隨著居民生活水平的提高和交通的日趨發(fā)達，越來越多的患者涌入大型醫(yī)療機構(gòu)，造成各地大型醫(yī)療機構(gòu)就診等待時間漫長，手術(shù)尤其是微創(chuàng)、簡單手術(shù)等待住院時間過長，造成患者不滿意；同時醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)工作人員超負荷運轉(zhuǎn)，增加醫(yī)療糾紛的風險。針對這種現(xiàn)象，一方面大型醫(yī)療機構(gòu)不斷擴張，即使出現(xiàn)了超過1萬張病床的“超級醫(yī)療航母”，仍然很多患者需要長時間等待床位；同時也與國家推行的分級診療制度背道而馳。如何緩解類似醫(yī)療供需矛盾，除了醫(yī)療機構(gòu)增加住院床位及周轉(zhuǎn)，探索更好的管理模式則顯得更加突出。日間手術(shù)模式應(yīng)運而生，根據(jù)2003年國際日間手術(shù)協(xié)會（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS）定義是指患者入院、手術(shù)和出院在1個工作日內(nèi)完成的非醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)。在歐美等發(fā)達國家，日間手術(shù)主要有專門日間手術(shù)機構(gòu)完成，與傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)相比，他們具有更加細致的術(shù)前評估、先進的手術(shù)條件、科學的管理流程[1-2]。與國外日間手術(shù)模式相比，國內(nèi)于2015年成立中國日間手術(shù)聯(lián)盟，而中國的日間手術(shù)更多是依附于特大型醫(yī)療機構(gòu)。而近年來，日間手術(shù)在大型公立醫(yī)院之外如醫(yī)生集團、私立醫(yī)院等嘗試。與門診小手術(shù)相比，更加系統(tǒng)、安全；同時日間手術(shù)屬于住院患者，可以納入醫(yī)保管理，降低患者費用負擔。而與傳統(tǒng)住院手術(shù)相比，更加高效、快捷[3]。但與國外日間手術(shù)模式相比，國內(nèi)日間手術(shù)則更傾向于在24～48h內(nèi)完成患者手術(shù)前評估、手術(shù)和出院的一種快速手術(shù)模式。同時隨著近幾年加速康復外科（ERAS）在國內(nèi)的逐漸開展，將日間手術(shù)模式與ERAS相結(jié)合可能更有利于日間手術(shù)患者的術(shù)后康復[4]。無論國外還是國內(nèi)日間手術(shù)模式，對于降低醫(yī)療機構(gòu)住院時間、降低平均住院費用、改善大型公立醫(yī)院“住院難”、“住院貴”等方面具有天然優(yōu)勢。雖然近年來日間手術(shù)取得了很大進展，但其管理模式、流程和相關(guān)規(guī)章制度仍需要進一步完善，日間手術(shù)模式是一項系統(tǒng)工程，我們借鑒國外成熟的經(jīng)驗，但需要結(jié)合我國國情進一步完善。

1 日間手術(shù)管理模式

日間手術(shù)涉及到相關(guān)檢驗、影像、手術(shù)、加速康復外科（ERAS）、護理、麻醉、術(shù)后隨訪等眾多學科，部門間協(xié)調(diào)尤為關(guān)鍵，此時需要醫(yī)療單位行政部門牽頭協(xié)調(diào)統(tǒng)籌安排。可考慮成立日間手術(shù)管理委員小組，由醫(yī)院院長任組長，分管業(yè)務(wù)副院長任副組長，醫(yī)務(wù)科出面協(xié)調(diào)統(tǒng)籌相關(guān)專科合作[5]。同時對于準入相關(guān)科室，成立相應(yīng)的日間手術(shù)管理委員亞小組，負責日間手術(shù)相關(guān)準入科室的具體工作流程。日間手術(shù)管理委員小組協(xié)同各亞小組制定本科室日間手術(shù)準入病種、準入患者、準入醫(yī)師資質(zhì)，制定術(shù)后隨訪流程和安排專人系統(tǒng)隨訪。同時定期組織專家對個亞小組進行考核。形成由醫(yī)院統(tǒng)一管理、相關(guān)準入科室具體負責的醫(yī)療模式。

2 日間手術(shù)流程

日間手術(shù)管理委員小組組織相關(guān)專家制定醫(yī)院日間手術(shù)總體流程，入院門診就診后由專科醫(yī)師（具備評估日間手術(shù)的資質(zhì)）直接負責構(gòu)建醫(yī)療團隊（專科手術(shù)醫(yī)師、ERAS醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護士、隨訪護士等），并對該患者作出初步評估，是否適合納入日間手術(shù)管理，對于合適的患者予以按日間手術(shù)流程進行，即手術(shù)醫(yī)師、ERAS醫(yī)師、麻醉醫(yī)師會診進一步評估適合納入日間手術(shù)；隨后完善相關(guān)化驗、檢查等，完善術(shù)前評估。對于納入日間手術(shù)的患者，可考慮采用急診流程，快速完善術(shù)前檢查，手術(shù)醫(yī)師再次評估后由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師簽署知情同意書，完成手術(shù)；ERAS醫(yī)師全程參與管理，對于部分恢復好的患者可考慮手術(shù)當天18∶00辦理出院，部分需要延長隨訪的手術(shù)患者可考慮第二條上午出院，出院后由專門隨訪團隊進行定期隨訪，全程質(zhì)量控制，確保患者安全。

3 日間手術(shù)規(guī)章制度

建議完善合理的日間手術(shù)規(guī)章制度，對于保障日間手術(shù)的合理開展、患者安全尤為關(guān)鍵。對于日間手術(shù)的規(guī)章制度，要求嚴格實施技術(shù)準入制度，完善術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后評估、完善隨訪制度等。

對日間手術(shù)術(shù)種的準入，先以安全性高、手術(shù)時間短、術(shù)中損傷輕出血少、術(shù)后恢復快、手術(shù)成熟度高的術(shù)種為主。目前日間手術(shù)模式下國外的患者主要以骨科、眼科、普外科、疼痛科等專科為主，其手術(shù)量約占外科手術(shù)總量的70%[2]。而根據(jù)2015年中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟推薦，我國日間手術(shù)術(shù)種主要包括消化系統(tǒng)（15個）、骨科（10個）、男性生殖（7個）、眼科（6個）、耳鼻喉科（5個）、泌尿系統(tǒng)（5個）、內(nèi)分泌（4個）、婦科和口腔科各2個，共56個日間手術(shù)術(shù)種[2]。針對上述情況，目前日間手術(shù)的范圍有逐步擴大的趨勢，但當前仍是主要集中在風險可控、技術(shù)相對成熟的中小型擇期手術(shù)，國家衛(wèi)生與計劃委員會也于2015年年底推薦涵蓋消化、骨科、眼科等9個學科的56個日間手術(shù)術(shù)種。雖然日間手術(shù)在我國經(jīng)過10多年快速發(fā)展，對于緩解大型醫(yī)療機構(gòu)住院難、患者等待時間長等問題效果較為顯著。參考國家衛(wèi)生計生委員會的術(shù)種，結(jié)合各自醫(yī)院的特色，制定相應(yīng)準入日間手術(shù)術(shù)種。對于醫(yī)師等相關(guān)醫(yī)療人員的準入，確定以臨床醫(yī)師為主的醫(yī)療團隊的構(gòu)建，由準入科室主任牽頭負責，原則上由專科副主任醫(yī)師職稱以上的專科醫(yī)師具體負責實施（醫(yī)學院附屬醫(yī)院可考慮3年以上主治醫(yī)師具體負責）。對于患者的準入在嚴格按照術(shù)種準入基礎(chǔ)上，根據(jù)患者情況，原則上要求有家屬陪護、年齡原則上在14～75周歲，患者無基礎(chǔ)疾病或輕度到中度臟器（心、肺、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)）病變，但其功能代償良好。對于評估制度，要求術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評估，術(shù)前有專科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師為主體的手術(shù)醫(yī)療團隊共同評估患者手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中手術(shù)及麻醉風險、術(shù)后復蘇和出院標準；并由專人隨訪，隨訪原則上予以術(shù)前1d、術(shù)后24h和術(shù)后72h電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者的一般狀況、是否存在疼痛、出血，傷口恢復情況、手術(shù)部位不適等，以便于早期發(fā)現(xiàn)問題，及時處理；對于部分特殊患者，可適當延長電話隨訪時間，結(jié)合患者情況，可考慮術(shù)后1周網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院門診復診[6-7]。

總之，日間手術(shù)模式在一定程度上可以緩解患者等待手術(shù)時間久等問題。雖然目前國內(nèi)日間手術(shù)模式探索方面取得了巨大進步，在日間手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合ERAS理念，不僅可以大大減少患者因手術(shù)引起的各種不適，減少痛苦，加速患者康復，還能降低醫(yī)療成本，實現(xiàn)醫(yī)療資源最優(yōu)化；但日間手術(shù)的中國特色模式仍需要結(jié)合我國實際國情進一步探索、完善。