急性等容血液稀釋聯合控制性低中心靜脈壓在原發性肝癌手術中的應用研究新進展

劉軍 周穎 蔡志勇

（廣西玉林市紅十字會醫院 廣西 玉林 537000）

1.引言

我國原發性肝癌患者人數較多，其中手術切除腫瘤是原發性肝癌的主要治療手段，肝癌切除術為全新的外科技術，其以追求較小創傷而達到保護肝臟目的，該手術方法對腫瘤能清除徹底，且術中出血少、視野較清晰[1]。由于肝臟具有獨特解剖結構，在手術中常因出血量大而影響手術整體效果，因此增加術中與術后輸血可能性，增加因輸血而導致凝血功能紊亂、輸血反應等現象出現概率。目前，控制性減壓應用于出血量較大原發性肝癌手術中，對控制失血具有良好應用效果，而控制性低中心靜脈壓應用于原發性肝癌手術中能有效減少失血，兩者聯合應用對控制原發性肝癌術中出血具有促進作用[2-3]。本文主要探究急性等容血液稀釋聯合控制性低中心靜脈壓在原發性肝癌手術中的應用效果，現匯報如下。

2.操作技術

2.1 麻醉方法

患者均采取氣管插管全身麻醉，在實施麻醉前應用菪堿0.3mg，使用芬太尼5μg/kg、異丙酚2mmg/kg及阿曲庫銨0.6mg/kg進行麻醉誘導，實行快速氣管內插管，連接麻醉機對呼吸控制，將呼氣末二氧化碳分壓維持在40mmHg左右。同時，行左橈動脈穿刺置管，間斷抽取動脈血實施血氣分析；右側頸內靜脈穿刺，用以監測中心靜脈壓。術中予以吸入異氟醚、間斷給予曲庫胺以及泵入瑞芬太尼維持麻醉。通過手術前限制液體輸入與手術過程中聯合應用艾司洛爾0.8mg/（kg?h）、硝酸甘油0.2mg/（kg?h），將中心靜脈壓控制在1～4cmH2O范圍內，收縮壓控制在90～100mmHg范圍內，麻醉誘導直至原發性肝癌切除并達到止血完成前，在止血完成后輸注膠體液、晶體液，以此恢復中心靜脈壓至正常水平。

2.2 低中心靜脈控制

患者在入室到肝實質橫斷分離完成前，輸注復方乳酸鈉2ml?kg-1?h-1。患者在肝實質斷離時，需將中心靜脈壓控制在0～5cmH2O范圍內，若患者中心靜脈壓仍大于5cmH2O，則可靜脈泵注硝酸甘油，在維持低中心靜脈壓時，當SBP小于90mmHg時，可靜脈泵注多巴胺；若術后患者尿量小于1ml?kg-1?h-1，則可靜脈推注呋塞米。若患者術中出血量大于全身總容量25%，則對其輸注自體血，在肝癌切除后利用剩余晶體液、自體血及6%羥乙基淀粉恢復自身血容量，促使中心靜脈壓恢復正常水平[4]。

2.3 原發性肝癌切除方法

在右側肋緣下行斜切口，肝門阻斷采取Pringle法，阻斷時間視手術的實際情況來定，每次阻斷時間不超過15分鐘，且阻斷次數不超過3次，每兩次阻斷間恢復肝血流至超過5分鐘。距離腫瘤邊界2cm時，使用電刀設定切除線，沿著切除線將肝實質鈍性分離，所遇管道結構先對其結扎后再切除，對于較大血管切斷后，應使用血管縫線將其縫扎，在切除腫瘤后對肝斷面進行電灼止血，采取對攏縫合方式，最后在創面放置引流管[5]。

2.4 血管活性藥物的使用

術中維持控制性低中心靜脈壓常使用多巴胺、腳酸甘油等血管活性藥物，使用劑量與種類無統一標準。常應用硝酸甘油與液體限制，同時還應用小劑量多巴胺1～3μg/（kg?min）保護腎功能，該劑量的多巴胺能有效擴展腎血管，以此增加腎血流量，且不會引起明顯的血流動力學變化。若在手術過程中出現少尿現象，則需要及時予以10～20mg速尿，通過強效利尿以此減少心臟負荷，降低中心靜脈壓，同時能有效擴張小動脈，增加腎小管血流量，以此減少腎小管上皮細胞的耗氧[6]。

3.臨床應用情況

手術治療是原發性腫瘤治療較有效的方法，但是手術治療創傷較大，且術中出血量較多，若不及時控制失血量，則不僅會影響手術視野而延緩手術時間，同時還會致使其他重要器官缺氧缺血而影響器官功能[7]。另外，大量出血還會增加輸血的概率，進而因輸血而出現傳染性疾病、輸血反應及損害臟器等嚴重問題，不僅增加手術費用，還增加手術風險，不利于患者預后[8-9]。原發性肝癌手術出血主要發生在肝實質斷離與游離肝臟中，單純采取控制性降低中心靜脈壓不能有效控制液體入量，只能降低患者血管壁壓力差，相反在保持中心靜脈壓正常時，血管半徑會加大，不能得到減少出血量作用，這主要是采取控制性低中心靜脈壓理論基礎[10]。控制性低中心靜脈壓是將中心靜脈壓控制在0～5cmH2O之間，能有效減少手術過程中出血量，縮短手術治療時間。而急性等容血液稀釋被證實為臨床較有效血液保護措施，并且能改變機體血液流變學，促進組織灌注得到有效改善，同時急性等容血液稀釋自體回輸還有助于改善細胞免疫功能[11-12]。將急性等容血液稀釋聯合控制性低中心靜脈壓應用于原發性肝癌手術中，能有效減少術中流血，取得顯著臨床應用效果。

4.結語

綜上所述，在原發性肝癌手術中，急性等容血液稀釋聯合控制性低中心靜脈壓應用能有效減少術中異體血輸注，減少輸血發生率與血源性疾病傳播，同時還能有效減少原發性肝癌圍術期并發癥發生率，延長原發性腫瘤復發時間，有助于患者術后快速康復，對于肝腎功能的影響較少，急性等容血液稀釋聯合控制性低中心靜脈壓應用是臨床較為安全、可靠、有效治療方法，值得臨床推廣應用。

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