絕經后出血的診治

余運梅 劉玉清

（1湖北省隨州市廣水長嶺醫院 湖北 隨州 432732）（2湖北省隨州市婦幼保健醫院 湖北 隨州 432732）

隨著人們生活水平的普遍提高，婦女的平均壽命在延長，一生中有三分之一時間在絕經后渡過，因而帶來一系列老年婦女疾病，絕經后出血是其中常見疾病之一。

絕經后出血（postmenopausal bleeding）（PMB）是指更年期婦女月經完全停止一年以后的陰道流血。本文著重介紹其病因、診斷方法及治療原則。

1.PMB的病因

過去一直認為絕經后出血是生殖器惡性腫瘤的危險信號，由于醫學知識的普及和醫療水平的提高因生殖器惡性腫瘤所致者逐年減少，而由生殖器炎癥和非器質性因素引起者已成為主要原因。黃荷風報道[1]485例PMB中因良性和非器質性所致占77.3%，惡性腫瘤占22.7%。

1.1 良性疾病

良性疾病以炎癥最為常見，陰道炎，宮頸炎（包括宮頸糜爛、息肉）子宮內膜炎（包括子宮內膜息肉）等。其中老年性陰道炎所致PMB最多見。

1.1.1 老年性陰道炎 絕經后由于卵巢功能衰退，合成雌激素明顯減少，血循環中雌激素水平急劇下降。作為雌激素的靶器官—生殖器，不可避免的發生進行性萎縮，陰道壁平滑，粘膜變薄，上皮細胞內糖原含量減少，陰道酸堿度減弱，因而失去自凈與防御能力，容易復損及感染。感染后，萎縮的陰道黏膜可發生斑點狀剝脫形成潰瘍灶，同時滲出增多，呈膿性、膿血性，甚至少量陰道流血。

1.1.2 宮頸炎 宮頸糜爛及息肉所致出血，無需贅述。

1.1.3 子宮內膜炎 子宮內膜炎所致PMB是由于雌激素水平低下，使子宮內膜變薄，局部抵抗力下降。同時，宮頸管無粘液堵塞，不能防御上行感染。因此，子宮內膜易受細菌感染，感染后造成子宮內膜淺血管破裂出血。

1.1.4 子宮腔節育器錯位 絕經后子宮萎縮，宮腔變小，與原來放置的節育器不相適應，易致節育器移位、變形、嵌入，使子宮內膜受損，合并感染而導致的子宮出血。

1.2 非器質性疾病

1.2.1 內源激素的變化 絕經后卵巢衰竭，但子宮內膜仍可增生，甚至增生過長狀態。當激素水平波動時，也會發生子宮出血。再有，少數婦女絕經后卵巢并非整個萎縮，仍有較長的生命力。臨床曾見到絕經后1～2年，又出現1～2次陰道流血現象，甚至受孕。

1.2.2 外源性激素的影響 臨床上外源性雌激素應用比較廣泛。如用雌激素治療老年性陰道炎，以及作為抗衰老治療的激素替代療法，這些均可引起絕經后子宮出血。

1.3 惡性生殖器腫痛

女性生殖器惡性腫痛引起的陰道流血者，最多見的是子宮內膜癌和宮頸癌。

2.PMB的診斷

婦女絕經后，一般不應有月經或任何陰道流血，一旦出現陰道流血，不管血量多少，都應仔細檢查，尋找出血原因。

2.1 詳細的詢問病史

詢問病史時，應特別注意有無外源性激素或可導致出血藥物的應用史。如激素替代治療藥，以及血管擴張或活血藥物等。同時亦應了解身體其他部位有否出血現象。

2.2 認真地婦科檢查

2.2.1 窺器檢查 陰道、宮頸、結合臨床表現、診斷。陰道炎、宮頸糜爛、息肉不很困難，但一定要和生殖器腫瘤相鑒別。因為陰道的潰瘍以及宮頸糜爛和息肉一方面可能是惡性腫瘤的早期表現；另一方面，宮頸及子宮內膜癌時，陰道或宮頸受分泌物的浸漬，也可發生上皮剝脫，成陰道炎性改變，即炎癥與惡性腫瘤并存。因此，對PMB病人做婦科檢查時應常規宮頸刮片，行細胞學檢查。發現可疑細胞，應進一步在陰道鏡下進行宮頸活檢或頸管診刮術。必要時行分段診刮，以排除宮頸癌和子宮內膜癌。

2.2.2 雙合診檢查 如發現子宮增大，飽滿或能觸及卵巢，均屬異常情況，必要通過診刮、B超、宮腔鏡，腹腔鏡檢查以及激素水平測定，進一步明確診斷。

2.2.3 細胞學檢查 除了上述宮頸、頸管涂片之外，檢查陰道脫落細胞，了解體內激素水平。

2.2.4 診斷性刮宮 長期以來，對絕經后子宮出血，診斷性刮宮一直被列為首選項目，至今診刮仍不失為確診子宮內膜病變的主要手段。但是診刮屬于有創性操作，有一定的漏診率。通過多年臨床病例分析，首有兩例病人，首次診刮為子宮內膜增生，半年后又開始出血，刮宮證實為子宮內膜腺癌。因此，對長期反復出血者，應急期間刮宮檢查，隨診觀察。另外必須強調分段刮宮，以明確宮頸和內膜病變，刮出組織必須做病理檢查。目前由于宮腔鏡的應用，在直視下進行搔刮術，大大提高了診斷率。

2.2.5 宮腔鏡檢查 是認為當前診斷宮內病變陽性率最高的手段之一，可以發現診刮所遺漏的微小病灶。如子宮內膜息肉、粘膜下小肌瘤、炎性及較小的癌灶。

2.2.6 B超檢查 近年來，李書嫻[2]報道，認為高分辨率陰道B超可作為診刮前一種篩選手段。對PMB患者可先行陰道B超檢查，了解子宮內膜厚度，當內膜厚度≤4mm，可認為是器質性病變，幾乎沒有子宮內膜癌的危險，不需做診刮。此外B超檢查還可以了解子宮及附件有無腫塊，特別是卵巢體積的微小變化，對于絕經后婦女來說，卵巢如性成熟期大小，就提示可能有病變。

2.2.7 腹腔鏡檢查 可以了解盆腔有無腫瘤。尤其是當婦科檢查，或B超發現PMB患者卵巢無明顯萎縮，或診刮發現內膜呈增生改變，或內分泌檢查，發現體內有一定性激素水平者，應行腹腔鏡檢查，以及早期發現卵巢腫瘤，特別是功能性腫瘤。

2.2.8 內分泌測定 PMB患者如子宮內膜呈增生或過度增生狀態時，應進行FSH、LH、E2的檢測，有助于功能性卵巢腫瘤的診斷。

3.PMB的治療

對PMB患者，首先必須按上述常用的診斷方法查明病因，明確診斷，治療相應的治療方案。因為宮頸炎（包括宮頸糜爛、息肉），生殖道惡性腫瘤的治療，原則上與中青年婦女相同，不再贅述。下面就能引起PMB的絕經后婦女特征性疾病簡略介紹。

3.1 老年性陰道炎的治療

原則上是補充雌激素，配合適當的抗生素。通常經陰道局部給藥，通常經陰道局部給藥，如雌三醇軟膏局部涂抹，每日1～2次，連用14日，對同時需要性激素替代治療的患者，可給替勃龍2.5mg，每日1次，也可選用其他雌激素制劑連結聯合用藥。對于感染較重者，局部應用抗生素，如：諾氟沙星100mg放于陰道深部每日一次，7～10天為一療程，也可選用中藥栓劑等。

3.2 萎縮性子宮內膜炎

在排除生殖器腫瘤的情況下，也可按老年性陰道炎全身給藥，補充雌激素及抗炎治療。合并節育環錯位者，診刮時應一并取出，有利于控制感染和出血。

對于反復出血而經各科檢查一時找不到病因，不能明確診斷者，不應長期保守觀察，應積極處理為佳，剖腹探查，甚至切除子宮及附件，以去除隱性病變或小病灶。

[1]黃荷風，石一復.絕經后出血485例臨床與病理分析[J].中華婦產科雜志，1992.27（2）:90.

[2]李書嫻，高淑華.絕經后陰道流血診斷性刮宮前B超檢測子宮內膜價值[J].中華婦產科雜志，1997；32（1）31.