兒童重癥監護病房侵襲性真菌感染44例臨床分析

徐洪波 唐寶興

（遵義醫學院附屬醫院 貴州 遵義 563003）

PICU是醫院感染的高發科室，醫院感染是患者死亡、ICU停留時間延長的重要原因之一。IFI約占ICU醫院感染的5%～10%，相當于細菌感染，治療難度更大[1]。2013年8月—2016年8月，遵義醫學院附屬醫院PICU共出現44例侵襲性真菌感染，現報道如下，分析感染特征，總結診治經驗。

1.資料及方法

1.1 選取對象

選取2013年8月—2016年8月遵義醫學院附屬醫院PICU診斷IFI的重癥患兒44例，男31例，女13例，平均年齡20月，診斷符合IFI診斷標準[2]。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，總結病例臨床特征，并記錄以下指標：年齡、性別、基礎疾病、感染前藥物使用情況（廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑）、侵入性操作史、導管留置情況、機械通氣時間、影像學檢查、抗真菌藥物的應用及臨床轉歸等。

2.結果

44例患兒中，重癥肺炎28例（63.6%），先天性心臟病7例（15.9%），膿毒癥并膿毒性休克6例（13.6%），外科手術及白血病化療患兒各3例（6.8%），重癥手足口病、腎病及免疫缺陷病各2例（4.5%），爆發性心肌炎、口底蜂窩組織炎、川崎病及營養不良各1例（2.3%）。42例（95.5%）使用多種廣譜抗生素，其中碳青霉烯類最高，占37例（84.1%）。38例（86.4%）患兒曾使用全身激素，以甲強龍居多，時間3～10天。40例（90.9%）患兒接受有創機械通氣治療（時間平均15.6天），11例（25%）有深靜脈穿刺病史，40例（90.9%）患兒有胃管、導尿管，30例（68.2%）有創血壓穿刺病史，32例（72.7%）有低蛋白血癥。

臨床癥狀有發熱（占84.1%）、氣促（占95.5%），肺部細濕羅音（占95.5%），胸片表現為斑片狀陰影，胸部CT多表現為斑片狀、網狀、點狀病變或實變，但無特異性。真菌培養共檢出真菌 33 株，念珠菌19株（57.6%），其中白色念珠菌13株，酵母菌10株（30.3%），絲狀真菌3株（9.1%），隱球菌1株（3.0%），所有患兒均接受抗真菌藥物治療（兩性霉素、伏立康唑或卡泊芬凈）。治愈或好轉 30 例，死亡4例，自動出院10例，有效率為68.2%。

3.討論

IFI的發生是多因素相互作用的結果。IFI多發生于有基礎疾病的患者，文獻報道最多見于惡性血液系統疾病，而在我院PICU中，IFI更多發生在沒有免疫抑制基礎疾病的重癥患兒（如重癥肺炎、膿毒癥等），這與危重病本身導致免疫功能紊亂有關。IFI的另一高危因素是廣譜抗生素及糖皮質激素的長期使用。臨床上治療原發病療效不佳時，即頻繁更換抗生素，在殺滅敏感菌同時，亦破壞了腸道內微生態平衡，給真菌生長繁殖創造條件。本研究發現，42例IFI患兒聯合使用多種抗生素，38例使用過糖皮質激素，與文獻一致[3]。PICU患兒有創操作多，造成皮膚解剖生理屏障損害，使得皮膚表面的條件致病性真菌，有機會侵入深部組織和血液。

真菌感染其臨床表現與細菌感染極為相似，缺乏特異性。本研究中，42例肺部IFI均以發熱和氣促為主要表現，胸片表現為斑片狀陰影，胸部CT多表現為斑片狀、網狀改變，未見到IFI特征性的“暈輪征”等CT征象[4]。IFI真菌譜以念珠菌感染為主，特別是白色念珠菌感染，本次研究中，念珠菌感染占57.6%，與文獻一致[5]。對于IFI患兒的治療，除控制原發病外，及時有效使用抗真菌藥物非常重要，常用的藥物有兩性霉素B、伏立康唑或卡泊芬凈。本組研究大多采用單藥治療，取得較好療效（有效率為68.2%），高于既往文獻報道。

綜上，PICU侵襲性真菌感染患兒多有嚴重的基礎疾病，IFI臨床表現及影像學不典型，致病菌以念珠菌為主。臨床醫師應該時時警惕，對于有易感因素而抗生素治療無效者，盡早行相關實驗室檢測，以做到早診斷，及時治療，以挽救患兒生命。

[1]楊傳楹，陳恒，楊英閣.某院近10年兒童侵襲性真菌感染狀況分析[J].中華醫院感染學雜志，2017，27(10):2370-2373.

[2]中華醫學會兒科學分會呼吸學組，中華兒科雜志編輯委員會.兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南（2009版）[J].中華兒科雜志，2009，47(2):96-98.

[3]戎群芳，張育才，朱艷，等．兒童重癥監護病房侵襲性真菌感染高危因素分析[J]．中國小兒急救醫學雜志，2011，18：123-125．

[4]周新．侵襲性真菌感染的新動向和治療新策略[J].實用臨床醫藥雜志，20lO，7(14)：l-2．

[5]常莉，石華，周偉，胡正強，母麗媛，蘇敏，等.兒童侵襲性真菌感染的臨床特征及病原菌分析[J].中國當代兒科雜志，2012，14(12):933-937.