逆行性人工鼻淚管植入術治療慢性淚囊炎失敗原因的探討

（西南醫科大學附屬中醫醫院眼科 四川 瀘州 646000）

王光進 馮小梅（通訊作者）

慢性淚囊炎是眼科的常見疾病，我院自2013年以來采用逆行性人工鼻淚管植入術治療慢性淚囊炎獲得了良好的效果，但也有部分患者術中無法置管或術后再次復發，現報告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月—2017年5月期間在我院治療的193例（204眼）慢性淚囊炎患者作為研究對象，其中男107例（119眼），女86例（95眼）；年齡39～82歲，平均67歲；病程1月～13年。

1.2 術前檢查及處理納入標準

每例患者術前均行淚道沖洗及淚道探通，確認阻塞部位在鼻淚管。排除標準：（1）淚小點、淚小管、淚總管阻塞；（2）既往行淚囊摘除術、淚囊鼻腔吻合術、淚道激光術；（3）經耳鼻喉科醫師會診后確認有鼻部疾病者，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔占位性病變等。

1.3 材料

淚道探針（含引導針、記憶針芯）、淚道擴張引流管（規格型號：ND-09B型）（均購于杭州圖成醫療科技有限公司）

1.4 方法

（1）術眼鹽酸丙美卡因滴眼液表麻3次后，常規消毒鋪巾，暴露術眼；（2）用2%利多卡因注射液和0.1%的腎上腺素配制的溶液浸潤棉片填塞至術側下鼻道處，5分鐘后取出；用2%利多卡因注射液對眶下神經及篩前神經進行麻醉，間歇壓迫5分鐘；（3）淚點擴張器擴張上淚小點，先將引導絲套入9號空心淚道探針內，然后用探針經淚小點、淚小管、淚囊、鼻淚管探入至下鼻道；（4）擴鼻器擴開鼻腔，探針“9”字向上，保持探針位置，將引導絲緩慢送入下鼻道，見其往鼻腔伸出，用平鑷將引導絲拉出鼻腔外；（5）將人工鼻淚管從盛生理鹽水的彎盤內取出，典必殊眼膏涂抹人工鼻淚管及其牽引線，沖洗針頭插入人工鼻淚管頭端，向其尾端進行沖洗，檢查其通暢與否；（6）將人工鼻淚管牽引線放入引導絲兩股之間，左手繼續保持探針位置不變，右手緩慢牽引導絲，使牽引線被牽拉至空芯探針內；（7）拔出淚道探針的同時牽拉導絲，使牽引線從上淚小點拉出，然后將導絲從探針前端退出，牽引線從兩股導絲中退出；（8）牽拉牽引線使人工鼻淚管逆行進入鼻淚管、淚囊內，并使人工鼻淚管頭端的側枝小管從上淚小點穿出；（9）用慶大霉素8萬u+地塞米松注射液5mg從下淚小點進行淚道沖洗，確認人工鼻淚管通暢后剪除牽引線及鼻腔外管道。

1.5 術后處理

所有患者術后眼部使用典必殊滴眼液每日3次，賽洛唑啉滴鼻液噴鼻每日3次（療程均1月），全身使用止血藥和激素藥物以止血、減輕炎癥反應（療程3天）。術后l周內，每日用慶大霉素8萬u+地塞米松注射液5mg行淚道沖洗；術后1周～1月，每周沖洗1次；術后1月～3月，每半月沖洗1次；術后3月～6月，每月沖洗1次。6月后拔出人工鼻淚管，每月淚道沖洗1次。觀察溢淚及淚道沖洗情況。

1.6 療效觀察

隨訪6月評價其療效，治愈：淚道沖洗通暢，無溢淚及溢膿。好轉：淚道沖洗部分返流，有溢淚。無效：淚道沖洗不通暢，溢淚、溢膿癥狀無改善。

2.結果

術中185例(195眼)慢性淚囊炎患者均一次性成功實施人工鼻淚管植入術，8例（9眼）無法探通淚道，未植入人工鼻淚管。術后3例（3眼）患者在不同時間內發生人工鼻淚管脫落，21例患者術后不同時期內人工鼻淚管再次阻塞，淚道沖洗不通暢，并出現溢淚、溢膿癥狀。隨訪期間，138例（144眼）患者淚道無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢（占73.84%）；5例（7眼）患者有溢淚癥狀，淚道沖洗部分返流（占0.51%）；39例（41眼）患者有溢淚癥狀，淚道沖洗不通暢（占21.02%）。

3.討論

今年來文獻報道[1]，支架植入的技術成功率高達92.1%～98.4%。Perena等認為，人工鼻淚管植入術甚至可以取代淚囊鼻腔吻合術治療鼻淚管阻塞。

手術失敗原因分析：在本研究中，術后仍有21例患者術后不同時期內人工鼻淚管再次阻塞，淚道沖洗不通暢，分析其原因可能與以下幾點有關：（1）術后淚道持續感染狀態，黏膿性分泌物再次阻塞鼻淚管，造成拔管后手術失敗；（2）隨著人工鼻淚管放置時間的延長，炎癥反應機率增大，導管被纖維增殖組織包裹，增加了拔管的難度，且拔管后淚道再次被纖維組織阻塞；（3）術中鼻淚管多處阻塞或者阻塞部位嚴重，置管過程中有可能對淚道阻塞部位的粘膜造成損傷，且置管后導管可能被擠壓變形，增加了拔管難度，拔管后阻塞部位再次形成瘢痕組織，造成手術失敗。（4）術后未遵醫囑定期淚道沖洗，淚道再次感染，黏膿性分泌物造成鼻淚管二次阻塞，因此術后淚道沖洗對降低復發率至關重要[2]。

本研究中8例（9眼）患者無法探通淚道，未植入人工鼻淚管，分析其原因有可能鼻淚管阻塞嚴重，或者患者骨性鼻淚管狹窄或阻塞，無法探通鼻淚管，故勿暴力操作，以免造成其它損傷，建議患者改行淚囊鼻腔吻合術。

綜上所述，逆行性人工鼻淚管植入術是治療慢性淚囊炎的一種有效方法，但術后淚道持續炎癥反、置管時間過長導致纖維組織增殖、術中對淚道粘膜的損傷、患者術后未定期淚道沖洗，都是導致術后復發的因素。

[1]李永蓉,沈培清,牛捷,等.鼻淚管支架植入和淚囊鼻腔吻合術的臨床療效比較[J].國際眼科雜志.2011，11(3):543-544.

[2]梁斌斌,馬慶杰,溫強,等.淚道阻塞治療方法的研究進展[J].吉林醫學,2006,27(2)：113-114.