3例機器人輔助冠脈搭橋手術配合體會

楊維 甘曉琴

（陸軍軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所麻醉科手術室 重慶 400042）

1.臨床資料

2016年11 月—2017年7月，我院實施機器人輔助冠脈搭橋患者3例，3例患者均由機器人取左側乳內動脈后，行左側肋間小切口術者直視下完成血管吻合。

2.護理方法

2.1 相關儀器位置安排

機器人輔助冠脈搭橋手術入路方式與常規機器人心臟手術不同，機器人系統的patient cart和 vision cart需放置于患者右側。前者位于右側胸壁位置，后者靠近手術床的右下方，麻醉機位于手術床靠右頭側部位，除顫儀靠頭部左側，器械車靠近手術床左側尾端，必要時安排好體外循環灌注機。

2.2 器械護士配合

（1）術前熟悉手術步驟和主刀喜好習慣，手術當天準備好所需器械和物品：體外心臟器械，機器人專用心臟器械，冠脈搭橋器械，小兒開胸器，心表固定器，吹霧管，各種型號冠狀動脈分流栓，大小鈦夾，無損傷血管夾，22#24#號留置針軟針頭等并推至手術間。（2）提前40min外科洗手上臺整理器械臺，清點物品完畢后參與機械臂和內窺鏡頭無菌套裝置，校對白平衡調節3維（3 dimensional,3D）圖像，為避免機械臂和器械臺的無菌區不被污染，可加蓋無菌單。（3）機器人docking完畢后，正確放置左右手臂的手術器械，避免激活錯誤手術器械而給病人造成經濟負擔，連接氣腹線和單極電凝線于Trocar和電鏟上，密切關注主刀醫生的手術進程，提前準備好小號鈦夾。由于鈦夾鉗鉗口無任何彈性，夾好的鈦夾易松動滑落，須用食指和拇指固定好鉗端同時夾取鈦夾防止脫落。保持器械尖端的清潔，按醫囑迅速做好器械的替換，適時提醒主刀清理電鏟的焦痂，避免激發電切電凝時產生的過多煙霧影響鏡頭視野。（4）機器人操作結束后及時取出內窺鏡和器械，并妥善放置在一邊，準備開胸器械作直視下血管橋的吻合。留置針軟針頭噴灑罌粟堿鹽水防止血管痙攣，并用含罌粟堿鹽水紗布包裹備用。（5）懸吊心包后溫鹽水紗布襯墊心臟暴露搭橋部位，用彎臂心表穩定器固定搭橋處冠狀動脈周圍的部分心肌[5]。冠脈圓刀在吻合口處做縱行切口，鷹嘴剪延長切口放入型號合適中空的冠脈分流栓，遞7-0Prolene反針連續縫合，助手用吹霧管吹開吻合口滲出的血流暴露吻合口便于操作。左乳內動脈-前降支吻合好后用6-0Prolene針正針將血管蒂固定于心表組織上。（6）溫鹽水沖洗胸腔檢查有無出血，血管橋是否通暢。準確清點器械物品無誤后逐層關胸。（7）手術結束后，與供應室人員當面交接所用器械，特別是機器人器械。

2.3 巡回護士的配合

（1）術前一日訪視患者。改善患者對機器人心臟手術知識的缺乏，及時介紹手術方法，”是通過胸壁的小孔置入機器人手臂和手術器械，避免了鋸開胸骨的重大創傷，改變了肉眼直視下操作的傳統手術方式[6]。（2）檢查房間各儀器設備及體位墊是否完備，明確手術方式及手術體位，以此確定手術床方向，機械臂操控臺及攝像系統的固定擺放位置。（3）手術床單保持平整干燥，鋪置兩張壓手單，下層常規放置，上層沿左側床沿下垂方便術中懸吊左臂。患者入室后三方共同核對信息及體位標記，于右上肢建立靜脈通道，麻醉操作完畢后三方共同擺放體位。左側胸部墊胸墊墊高30°，頭部墊啫喱頭圈必要時頸下墊頸托。左上肢略低于手術床暴露左側胸腔至腋后線半垂位固定。右上肢妥善包裹固定，骶尾部加貼壓瘡帖，雙腘窩雙足跟墊軟枕，保護關節神經及組織，保持功能位。（4）為患者建立電子檔案，錄入并保存手術信息。（5）消毒鋪單后，撤去機械臂加蓋的無菌單，連接各儀器導線，在手術助手指引下將patient cart由患者右側推入并鎖定，開啟二氧化碳氣腹，臺上倒60°蒸餾水清洗鏡頭。機器人開始操作后，開啟視頻錄像功能，將電刀輸出功率調至10w，防止功率過大破壞血管或刺激心臟誘發室顫。（6）由于機器人手術系統與專用儀器設備多，管線復雜，手術過程中任何儀器設備故障都可以直接影響手術效果[7]。因此術中應密切關注各系統的工作狀態，及時處理突發事件，遇到不能解決的故障時立即撥打工程師電話詢問處理方法，并詳細記錄以方便下次解決問題。機器人操作完畢，松開對接撤除patient cart，記錄器械使用次數。（7）準備罌粟堿鹽水按照1：1的濃度配制用于沖洗乳內動脈；吻合完畢后查ACT值維持在140～160s時配制魚精蛋白并緩慢滴注，與器械護士共同清點物品。（8）手術結束后平穩搬動病人于推車，保護各管道不脫落不打折，準備患者出室所帶一切物品，與手術醫生麻醉醫生共同送往病房交接。折疊好所有機械臂后關閉程序，整理光纖，將各系統歸位，使用醫用濕巾清潔整個系統。

3.討論

Da vinci手術系統的應用不僅改變傳統手術模式，也改變了手術室傳統護理配合模式，為手術室的護士帶來了新視野新技術。圍術期手術室護士的精心準備和配合，為手術的順利開展贏得主動權，不僅縮短了手術時間，也為患者術后恢復打好基礎。與傳統開胸冠脈搭橋手術相比，手術室護士除了應具備豐富的開胸心臟手術配合的經驗，具有對病情變化快速反應的配合能力外，還應非常熟悉機器人系統的性能及故障排除處理。遇到緊急情況時，立即撤離機器臂，配合麻醉醫生手術醫生開展急救工作。手術室團隊成員各司其職，協作有力，在應對新技術新業務開展過程中，不斷探索總結經驗，優化配合流程，將手術配合質量提高到一個全新的高度。

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