17例EBTB后氣道狹窄患者的介入治療及護理

羅茂華

（自貢市第一人民醫院呼吸科 四川 自貢 643000）

支氣管結核也稱為EBTB，是一種常見于支氣管的黏膜，氣管、黏膜下層、外膜、平滑肌、軟骨的結核病。EBTB為特殊臨床類型的肺外結核病，同時是一種下呼吸道結核，主要危害是肺不張、氣道狹窄、閉塞與軟化引起的肺通氣功能障礙[1]。有報道，約有10%～40%的活動性肺結核患者并發EBTB，如EBTB沒有及時發現和治療，有很大部分會造成氣道狹窄，甚至閉塞，造成肺毀損，使患者肺通氣功能下降，臨床表現為咳嗽、痰多，活動后呼吸困難，極大地影響患者的生活質量。我院自2014年1月—2016年12月，共完成了17例EBTB后氣道狹窄病人的鏡下介入治療，術后肺通氣功能明顯改善，臨床癥狀消失或緩解，取得了良好的治療效果，提高了病人的生存及生活質量。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2014年01 月—2016年12月，我院共收治EBTB后氣道狹窄患者17例，17例患者都有咳嗽、咳痰及不同程度的氣促，肺通氣功能不同程度的受損，支氣管鏡檢查發現氣道狹窄。其中男2例，女15例，年齡15～56歲，平均年齡31歲。其中主氣管狹窄合并右主支氣管狹窄2例，左主支氣管狹窄7例，右主支氣管狹窄5例，中間支氣管狹窄3例。

1.2 治療方法

本組均在靜脈輔助麻醉下行支氣管鏡介入治療。術前以2%利多卡因10ml行霧化吸入，咳嗽較劇烈者，術前舌下含化可待因片1片，然后靜脈推注芬太尼+咪達唑侖，其用量根據年齡、體重及一般情況調整，待患者進入睡眠狀態時行鏡下治療。包括球囊擴張術、冷凍術、支架置入術、針狀刀瘢痕切開術及局部給藥。17例患者最主要的治療方式是球囊擴張聯合冷凍術及局部選擇給藥，其中有1例行了氣管支架植入術，有10例行了瘢痕松解術。本組患者每次手術時間為35～50min，手術過程順利，術后生命體征平穩后送回病房。治療次數3～6次，平均治療次數4次。

1.3 療效判斷標準

術前和最后一次鏡下治療后，對狹窄段氣管直徑、氣促評分進行評估，并進行肺通氣功能檢測。氣道狹窄再通的療效分為：（1）顯效：狹窄改善達70～90%，肺功能恢復正常；（2）有效：狹窄改善達50%以上，肺功能大致正常，患者主觀癥狀改善；（3）輕度有效：狹窄改善不足50%，肺功能輕度受損；（4）無效：臨床上無主觀和客觀改善證據[2]。在臨床上缺乏客觀和主觀改善的證據[2]。根據美國胸協會氣促評分標準對于EBTB患者進行氣促癥狀評分，其中正常為0級，快步行走的情況下發生氣促為1級，平常步行的情況下氣促為2級，平常步行時由于氣促無法步行為3級，輕微活動時發生氣促為4級[3]。

2.結果

2.1 氣道狹窄再通的臨床療效

本組17例，顯效11例，占64.7%，有效5例，占29.4%，輕度有效患者1例，占5.9%。本組未出現無效病例。

2.2 本組EBTB患者的氣促評分

本組10例患者術前與治療后的氣促評分分別為（2.1+0.5)分、（0.9+0.6）分，治療前后氣促評分對比有統計學差異（P＜0.05)。

3.護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 氣道狹窄的患者多有咳嗽、咳痰，活動后氣促等表現，加之需多次的鏡下治療，每次治療有一定的痛苦，費用相對較高，患者往往存在悲觀、恐懼、自卑等心理。入院后責任護士即用通俗易懂的語言向患者及家屬講解該病的相關知識，講解鏡下治療是該病的治療關鍵，鼓勵患者積極配合治療，說明該病的治療效果是顯著的，并安排同類患者相互交流，增強其戰勝疾病的信心。

3.1.2 氣道準備 指導患者術前4h禁食禁飲，以避免術中及術后嘔吐致窒息。術前15～20min以2%利多卡因10ml行霧化吸入，局部麻醉效果療效好，副作用小[4-5]，其目的是大大減少插鏡時的不適。護士要示范正確的方法，特別是女性患者要更多講解。本組患者中，男性患者普遍霧化效果好，這與男性患者長期吸煙，霧化時能正確將麻藥吸入氣道有關。

3.1.3 用物及藥物準備 準備好粗細適宜的消毒電子支氣管鏡，其器械孔道要能順利通過球囊擴張管，準備好各種附件：不同型號的球囊擴張管、注藥導管、針狀刀，檢查冷凍儀及電切設備的工作狀態有無異常；準備足夠的抗結核藥和麻醉藥；床旁準備搶救的用物及藥物[6]。

3.2 術中護理

3.2.1 常規護理 指導患者頭部后仰，取仰臥位，將呋麻滴鼻液滴入鼻腔，使用一次性口罩或者消毒紗布遮住眼睛，避免藥物和痰液濺入引起刺激，告知患者維持頭部位置，不能隨意亂動。操作時不要講話，如有不適以手勢提醒醫護人員，并將口中分泌物吐出，護士及時擦凈口鼻周圍污物，當鏡子進入氣管后，從器械孔道注入2%利多卡因5ml，當鏡子到達隆突處，再注入2%利多卡因5ml[7]。

3.2.2 高壓球囊擴張治療的配合 （1）檢查球囊及導管，連接高壓槍泵，并向球囊注氣加壓，觀察球囊及各連接有無漏氣。（2）將選擇好的球囊導管經潤滑后從支氣管鏡器械孔道插入送至狹窄段氣管或支氣管，確定球囊導管上球囊遠近兩端的位置正好位于狹窄段兩端，開始用槍泵向球囊注氣，擴張時注意壓力選擇，可選擇3～5個大氣壓，通常由低到高，密切觀察患者反應及精確計算擴張時間[8]。在第一次擴張后根據狹窄部位的直徑，確定無明顯出血后，可反復沖填球囊3～4次，逐漸延長擴張時間，若球囊放氣后氣道直徑明顯增大，說明操作獲得了即時成功。值得注意的時，有時一次擴張都有可能取得良好的效果，但在下一次治療時，會發現增大的氣管又有回縮現象，故需要多次的治療和復查。在球囊擴張治療過程中，其優勢在于治療后狹窄段延長不明顯，若狹窄復發則再狹窄程度低于電凝治療的效果，能夠良好維持氣道復張的臨床療效。操作時不要引起過度的氣道撕裂傷，過深過長的撕裂仍會引起過度的瘢痕增生導致再狹窄的加重，因此對于瘢痕形成時間較長、任性很強的瘢痕，可采用針形電刀進行切割的方法對瘢痕進行松解，再擴張及局部用抗瘢痕藥，效果更好[9-10]。

3.2.3支架植入及針狀刀瘢痕切開的配合 氣管支架植入的患者，最好在全麻下進行，置入后，經常檢查支架的位置，并進行調整，及時吸出氣管內分泌物，為了能順利吸出痰液并觀察遠端支氣管的情況，術中可能要更換不同型號的消毒鏡 ，護士要提前做好準備。針狀刀電切時，要暫停吸氧，協助醫生找好正確的切開位置，并及時調整針頭的位置，避免針頭損傷支氣管和內鏡[11]。

3.2.4 病情觀察 整個操作過程中，護士應嚴密的觀察患者神志、面色等變化，觀察有無煩躁、口唇發紺等表現。對患者SPO2和生命體征進行密切監測，在發現異常時及時告知醫生，并配合醫生對患者積極的搶救。

3.2.5 并發癥的預防及處置 在鏡下治療和支氣管鏡檢查過程中，都是通過侵入方式對患者的疾病進行檢查和治療，但是部分患者解剖變異，或者受到麻醉、疾病因素的影響，術中容易出現出血、麻醉意外、心肺意外等并發癥。因此需要采取以下措施進行預防和處理：

（1）心肺意外的預防及處置：術前常規心電圖檢查，如發現異常，暫停手術。術前監測生命體征及SPO2，血壓過高及SPO2過低，均停止手術。術中持續心電監護和SPO2監測，如發現異常，積極處理。本組6例患者術中發生竇性心動過速，同時3例患者口唇發紺，SPO2低于85%，暫停操作，增加氧流量，很快得到恢復。

（2）麻醉意外的預防及處置：根據患者的年齡、體重及一般情況嚴格掌握藥物劑量，推藥時及推藥后均有醫生床旁監護，床旁備齊急救的藥物和器械，如呼吸興奮劑、氣管插管設備、簡易呼吸氣囊等。如發生意外，協助醫生積極搶救。本組有5例出現打鼾，SPO2下降低于90%，給予仰額抬頜、增加氧流量后，SPO2很快恢復正常。

（3）出血的預防及處置：術前常規凝血檢查發現異常病例則暫停手術。若少量出血則在局部噴灑腎上腺素溶液或冰鹽水。幫助大出血的患者將氣管內積血吸除，維持視野清晰和氣道通暢，在局部使用凝血酶和腎上腺素可發揮良好的效果[6]。拔鏡后改為患側臥位，對患者全身使用止血藥，急診合血，特殊情況下輸血治療。給予患者一定的安慰，對其生命體征、面色、SPO2和末梢循環進行觀察。本組一例患者在術中發生中等量出血，積極搶救后正常治愈出院。

3.3 術后指導

靜脈輔助麻醉后，患者會出現頭昏、惡心、嘔吐等不適癥狀，鼓勵其多休息，不能劇烈活動，也不能干集中精力的駕駛等工作。指導患者在術前利多卡因霧化吸入，術中幫助其利多卡因局部噴灑，降低咽部保護反射，防止進食時誤吸。在術畢2h內，讓患者常規禁食禁飲，進食前飲少量的溫開水，若無嗆咳等不適則予以進食。

4.討論和分析

4.1 術前準備的注意事項及本組缺陷

術前健康宣教非常重要，責任護士在醫生開出檢查申請后，就應向患者交代檢查前注意事項，如禁食禁飲時間，囑咐病人準備好CT片，特備是外院檢查CT的患者，病人預約時，氣管鏡室護士更應詳細介紹，并合理安排檢查次序，對有糖尿病的病人，檢查可以安排在前面，避免病人禁食禁飲太久。本組因為沒有有效進行術前宣教導致手術延期的有2例。鏡下治療的時間一般較長，選擇的都是治療鏡，故最好經口進鏡[12]。

4.2 術中配合注意事項及不足

術中注藥時，量不宜太大，速度不宜過快，以免刺激病人咳嗽，增加操作時間和難度。球囊擴張時，密切觀察病人的反應，特別是主支氣管行擴張時，每次擴張的時間不宜＞15秒，行氣道支架植入者，術前要先行氣管鏡檢查和胸部CT及氣道三維重建，術后注意觀察呼吸、氧飽和度，協助病人及時咳出痰液。本組唯一一例氣管支架植入者，術后發生了機械性痰液堵塞，經支氣管鏡鏡下吸痰后，避免了窒息的發生。行冷凍者，時間不宜過久，注意冷凍儀壓力的選擇。

4.3 經驗教訓

行鏡下治療的患者，霧化吸入時可以加1支可比特，可以減少呼吸道分泌物及術中咳嗽；術前常規建立靜脈通道，最好使用留置針，術中保留并維持靜脈通道，本組患者有的因為術中未保留通道，術中追加藥物或發生特殊情況需全身用藥時，才現扎針，影響了操作時間和搶救時間；行氣道支架植入者，最好在全麻下進行，可以減少病人的反應，使操作能順利進行，術后密切監測生命體征、氧飽和度，指導病人咳嗽、排痰，必要時人工吸痰，本組唯一一例氣管支架植入者，術后發生了機械性痰液堵塞，經支氣管鏡鏡下吸痰后，避免了窒息的發生；肺結核患者，必須常規行支氣管鏡檢查，以便及早發現和診治支氣管結核，本組顯效的患者，都是瘢痕形成早期的患者；本組患者在高壓球囊擴張的基礎上，都進行了冷凍治療+局部給藥治療（抗結核藥+皮質激素或皮質激素），提高了病變組織局部的藥物濃度，減輕了組織水腫，促進黏膜的修復，減少了肉芽組織的增生及纖維瘢痕的形成，所以效果較好；另外，對于瘢痕形成時間較長者，應用針形電刀松解瘢痕后再給予球囊擴張，效果更好。患者要定期復查肺功能和氣管鏡，以便了解氣道狹窄的改善情況和肺功能恢復情況。

綜上所述，采用合理、有效的支氣管鏡介入治療，可以大大提高EBTB后氣道狹窄的治療效果，明顯改善患者的臨床癥狀，恢復肺通氣功能，提高患者的生活質量。通過17例氣道狹窄患者鏡下治療的觀察及護理，筆者體會到護士細致的術前準備是每次治療得以完成的前提；術中良好的護理配合是每次治療得以成功的關鍵；術后細心的指導及觀察對并發癥的預防及疾病的康復也起著非常重要的作用。

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