物理因子緩解肢體痙攣的相關研究進展

葛蘋蘋 袁海 夏清（通訊作者）（安徽省合肥市第二人民醫院康復醫學科 安徽 合肥 230011）

痙攣是由牽張反射興奮性增高所致，以速度依賴的緊張性牽張反射增強伴腱反射亢進為特征的肌張力增高。在腦卒中、多發性硬化、脊髓損傷、顱腦外傷等中樞性疾病中，痙攣是其常見的并發癥；肢體痙攣狀態，往往導致患者肢體精細運動、協調性障礙，進而出現諸如用餐、擦拭等日常生活活動能力的下降及膝過伸、偏癱步態等臨床癥狀的出現。目前對于肢體痙攣治療方法甚多，本綜述主要涉及物理因子治療，探討物理因子緩解肢體痙攣的相關研究進展。

1.沖擊波

沖擊波是一系列單脈沖的高能機械波，具有高壓強值（100Mpa），壓力快速上升值（＜10ns），作用周期短（10μs）的特點，傳播速度隨壓力的增加而加快[1]。在治療諸如肩關節周圍炎、足底肌腱炎及筋膜炎等肌肉、肌腱系統疾病方面具有明顯效果[2-6]。在成人肌肉骨骼系統疾病方面的治療療效確切，目前一些研究也逐漸涉及到成人及兒科肢體痙攣方面[7]，Manganotti 與Amelio等[1]利用沖擊波治療腦卒中患者上肢肌痙攣三個月后，前臂屈肌及手的骨間肌張力明顯降低，結果具有統計學意義。

2.超聲波

超聲波具有熱效應及機械作用雙重作用，在治療疼痛綜合征、肢體腫脹及關節活動度方面可改善目標肌肉的代謝、循環功能，增加肌肉延展性及提高組織再生能力。一項涉及健康人群的研究顯示，超聲波結合靜態肌肉收縮較單純靜態肌肉收縮能明顯改善肌肉的延展性。Ansari等進行兩項涉及到腦卒中肌痙攣患者治療的研究，一項研究對腦卒中肢體痙攣患者痙攣肌群進行15次頻率1MHz、強度1.5W/cm2的超聲波治療，每次持續10分鐘，結果顯示：利用Hmax/Mmax 比率進行測量，超聲波可明顯抑制α運動神經元興奮性，同時利用Ashworth評定也得出明顯的緩解踝及足底屈肌痙攣狀態的效果。作者證實超聲波借助熱效應不僅能改變痙攣肌肉彈性度而且可降低肌肉對牽伸刺激的敏感性及抑制α運動神經元的興奮性。然而，另一項在比較紅外線及超聲波對肌肉痙攣治療效果研究中，并未有得出上述結果，可能由于所納入樣本量較小緣故。另一項涉及腦血管意外患者隨機對照試驗，結果顯示1個月超聲治療并未見明顯的降低踝關節跖屈肌痙攣效應，作者認為可能由于療程較短，還需要進一步試驗擴大療程探討相關治療效應。涉及26例腦卒中肢體痙攣患者，利用超聲可明顯緩解大腿內收肌群肌張力，改良Ashworth肌張力評分明顯降低，并未見明顯副作用。

3.冷療

冷療降低肌痙攣或陣攣主要由于降低肌肉牽張反射的興奮性。皮膚冷卻可提升痛覺閾值進而降低痛覺傳入受體的敏感性。既往研究表明冷療可以持續到治療后約兩個小時。鑒于冷療臨床適應性及可操作性，治療過程中可刺激拮抗肌抑制肌肉的高張力狀態。冷療主要通過冰塊刷擦，或者使用乙醇進行噴灑，然此刺激并不適用于對冷刺激過敏患者；平均治療時間約20分鐘，即使對于肥胖患者，該時間段也可適用，此項治療時間短可使得患者能進行足夠時間的體溫調節，避免機體因過度寒冷引起張力增高。然而治療過程中注意不良反應，尤其冠心病患者，避免引起心絞痛。

4.熱療

盡管冷療緩解肌張力較熱療效果明顯，然熱療對于緩解肌痙攣效果也不容忽視；熱療對于肌肉高張力狀態的患者可降低肌張力、增加患者痛覺閾值其他研究也涉及熱效應抗痙攣療效，在20分鐘、75℃熱治療后使用5次（30秒/次）持續被動牽伸肌肉可明顯提高肌肉延展性，作者指出可能由于熱效應降低肌纖維對牽伸刺激的興奮性，進而導致目標肌肉對被動持續牽伸表現出更大的延展性。然而，目前并未有研究明確熱治療痙攣效應的持續療效，這需要后期對熱效應緩解肢體肌肉高張力狀態的時間效應進一步探究。

5.震動療法

震動刺激也具有抗痙攣效應。利用震動刺激直接作用于腦卒中偏癱患者的上肢、手、下肢痙攣肌，利用Ashworth評定得出震動療法可以短期（30分鐘）緩解肌張力、降低F波幅及改善手指及關節活動度等運動功能參數。另外，對于機體整體震動效應不僅降低肢體肌張力，而且改善腦卒中痙攣患者肢體粗大運動。一項對脊髓損傷成年男性患者抗痙攣研究顯示震動效應數小時后可有效緩解肌張力增高引起的生殖系統障礙。

6.電刺激

經皮神經電刺激廣泛應用于腓神經、脊神經節或痙攣肌緩解肌張力。經皮神經電刺激抗痙攣效應可能的機制為β內啡肽產生，該物質降低運動神經元的活性；或者基于閘門控制學說，降低傷害刺激的輸入。電刺激引起肌肉收縮可以用于治療肌痙攣，主要由于Renshaw細胞的回旋抑制、拮抗肌交互抑制及抑制Iβ類纖維的泛化。進一步，電刺激可以增加神經康復抑制技術的有效性，電刺激的優勢可能是強化內在治療效應進而增加治療效果。對于多發性硬化小腿三頭肌痙攣患者，主動肌刺激可顯著降低Ashworth分值，同時對于拮抗肌的刺激可增加被動牽伸活動度；作者考慮對主動肌刺激可能由于改善肌肉強直狀態進而改變肌肉的延展性；而對于拮抗肌刺激可改善肌肉纖維延展性提高拮抗肌的協調性降低肌痙攣。一項隨機對照實驗表明腦卒中肢體痙攣患者對腕背伸肌電刺激，可有效降低腕關節肌肉痙攣狀態。

臨床上，對于肢體痙攣治療方法甚多，既往主要以藥物為主，隨著康復醫學發展，物理因子由于其副作用較少，越來越受到重視。當然，物理因子緩解肢體肌痙攣方面也存在一些局限：（1）目前物理因子治療主要依據傳統觀點及既往臨床經驗，一些物理因子治療尚缺乏客觀的理論依據驗證其確切療效，尤其在相關治療機理方面值得進一步探討，如震動效應等；（2）由于樣本量的限制，其相關臨床近、遠期效果也為得到充分肯定，如超聲波；（3）相關劑量、副作用及療程等目前尚未完全明確，如沖擊波、超聲波及震動效應等。這就需要大樣本臨床隨機對照實驗，進一步探討上述相關問題，為物理因子治療提供確切的使用方法及治療參數。