腹腔鏡膽囊切除術在治療Mirizzi綜合征的臨床應用價值

王存生 周樹理 張晉崗 龐天驕

（武警山西省總隊醫院 山西 太原 030006）

Mirizzi綜合征是指膽囊管或膽囊頸部結石嵌頓，引起膽總管狹窄，臨床上以膽管炎、梗阻性黃疸、肝功能損害為主要特點[1]。Mirizzi綜合征病理特點是膽囊管與膽總管平行。Csendes分型：Ⅰ型膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓，引起膽總管外部壓迫；Ⅱ型膽囊管頸部結石長期嵌頓，引起膽總管瘺，但是瘺口小于膽總管直徑1/3；Ⅲ型瘺口直徑超過膽總管周徑2/3；Ⅳ型膽囊膽管瘺完全破壞膽管[2]。現將本組27例Mirizzi綜合征的治療體會報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組27例Mirizzi綜合征病例，男性11例，女性16例，年齡35～72歲，平均61歲。臨床上均有上腹部疼痛反復發作史，病史4～28年，6例出現輕度黃疸。術前均行MRCP檢查未見膽管結石[3]，急性炎癥15例，慢性炎癥12例。

1.2 方法

常規腹腔鏡手術，通過術中解剖聯合膽道鏡檢查，明確MirizziⅠ型17例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例，Ⅳ型0例。Ⅰ型、Ⅱ型均在腹腔鏡下完成，Ⅲ型開腹行膽管修補，T管引流。

2.結果

Mirizzi綜合征Ⅰ型17例，術前MRCP提示膽囊管結石，膽囊管與膽總管并行，膽總管未見壓迫或輕度壓迫。常規腹腔鏡膽囊切除術，術程順利。Ⅱ型6例，術前MRCP提示膽總管壓迫明顯，未見結石負影，化驗膽紅素輕度升高，3例常規LC術，一期腹腔鏡下膽管縫合（膽管缺損小），2例出現膽囊十二指腸瘺，給予膽囊大部切除，殘余膽囊組織（包含瘺口）給予套扎封閉瘺口。1例因膽管損傷較大，在腹腔鏡下膽管修補（縫合），T管引流，4-8周后T管造影未見膽漏狹窄后給予拔出。Ⅲ型術中出現膽囊膽管漏3例，膽總管損傷1例，給予開腹手術，行膽囊大部切除、膽總管帶瓣修補、T管引流術，3月后行T管造影，未見膽漏、狹窄等情況后給予拔出。放置T管需要注意，T管放置需要超過漏口修補邊緣，T管放置時間為3～6月[4]。術后隨訪無不適。

3.討論

3.1 結果討論

Mirizzi綜合征曾為LC禁忌癥，通過本組經驗，MirizziⅠ型、Ⅱ型可在腹腔鏡下完成，Ⅲ型可先在腹腔鏡下嘗試膽管修補放置T管，若無把握果斷中轉開腹手術治療。

3.2 術中難點

手術難點就在于膽囊三角粘連、膽囊局部解剖結構變異、膽囊纖維化、膽囊萎縮、膽囊與周圍臟器形成內瘺等情況。通過對本組病例分析，我們的經驗是（1）三角粘連重，未見膽漏、腸漏等情況，可行膽囊大部切除、膽囊頸部橫斷、殘余組織套扎；（2）出現膽腸漏，可先將膽囊大部切除（保留瘺口出處），剩余組織套扎；（3）膽管損傷如果范圍小，可給予一起縫合，本組病例中缺損小于0.3cm范圍；（4）T管放置時間，若缺損小于膽管橫涇1/3，腹腔鏡下缺損修補，T管放置4～8周，大于1/3者，術中需要帶瓣組織修補，T管防止時間需要3～6月。

3.3 技術因素

Mirizzi綜合征病例腹腔鏡手術治療，對術者腹腔鏡技術要求較高，術中可選擇行膽囊大部切除術、膽囊頸部橫斷術、殘余膽囊套扎術，對于膽囊頸部結石嵌頓者，可與膽囊頸部切開，將結石擠出膽囊頸部后，再仔細觀察結石下方情況，選擇合適的手術方式[5]。

隨著腹腔鏡技術的不斷升級，Mirizzi中綜合征在腹腔鏡下完成成為了可能，手術安全性也不斷提高。建議MirizziⅠ型、Ⅱ型在腹腔鏡下完成，Ⅲ型、Ⅳ型建議開腹行膽管修補術。LC治療Mirizzi綜合征具有臨床意義，值得在臨床上推廣。