老年高血壓患者行鼻內鏡手術的圍術期護理

施欣蔚 諸紀華

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1至12月溫州醫科大學附屬眼視光醫院杭州院區收治的擬行鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術的老年高血壓患者60例。其中男32例，女28例；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。本組患者術前均經專科醫生確診高血壓病，術前平均收縮壓171mmHg。

1.2 方法 鼻內鏡手術是一種利用內窺鏡進行高分辨率、可視角度改變的手術操作，可直接進行鼻腔、鼻竇等深部手術，達到恢復鼻竇的通氣和引流功能的目的?；颊哌M入手術室后監測脈搏血氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG），并在局部麻醉下通過橈動脈插管監測平均動脈壓（MAP）。給予面罩吸純氧3min，靶控輸注異丙酚和芬太尼，靜脈注射阿托品0.5mg和順式阿曲庫銨0.2mg/kg麻醉誘導。在手術結束前10min停止吸入七氟醚或異丙酚靶濃度至1μg/kg，芬太尼靶濃度為1.5ng/kg。拔出氣管導管，患者清醒后停止異丙酚和芬太尼輸注。所有患者的腦電雙頻指數維持在40～50。

1.3 結果 本組60例老年高血壓患者均手術順利，經圍術期護理心率和血壓均維持在正常水平，手術時間（1.78±0.26）h，鼻內鏡術野質量（SESFQ）評分[2-3（]3.03±0.66）分，住院（3.15±0.40）d后順利出院，術后隨訪 6個月～1年創面愈合良好。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視緩解患者焦慮情緒 了解患者的病情和病史，術前1～2d向患者講解術前血壓控制、降壓藥物的種類和用量，并說明手術方式、麻醉的注意事項和手術效果等，緩解患者的緊張和恐懼情緒。術前訪視中有2例患者對手術存在嚴重的恐懼情緒，經心理干預后有所緩解。

2.1.2 鼻腔準備 患者術前常規剪鼻毛以獲得較好的手術視野，同時避免感染。做好圍術期鼻腔局部用藥護理，術前30min常規給予羥甲唑林噴鼻2次，血凝酶針1U肌肉注射以減少術中出血。

2.1.3 正確安置體位 患者麻醉前雙眼涂氧氟沙星眼膏以保護眼角膜，將患者上半身抬高20°～30°，以促使分泌物和血液進入后鼻孔，并保持血液滯留在下垂的身體部位，減少靜脈血液回流，減少手術部位的出血[4]。

2.1.4 配合麻醉醫師做好控制性降壓時的護理 麻醉醫師先予收縮壓為160～190mmHg的60例患者擴充血容量，輸注500ml膠體溶液，第5～10min快速輸注200ml，余300ml緩慢輸注。手術過程中麻醉醫師給予患者硝酸甘油和艾司洛爾控制患者MAP為50～65mmHg或基礎值的2/3。在此期間護士密切監測心率、血壓、SpO2、尿量等情況，并將血壓情況及時反饋給麻醉醫師以調整降壓藥物劑量。一般在麻醉誘導后或氣管插管后進行導尿，以避免因患者的不適感應激性造成的血壓波動。

2.2 術中護理

2.2.1 密切監測生命體征 老年高血壓患者由于其血管彈性降低以及術前降壓藥物的應用，在手術中容易出現血壓劇烈波動，而老年、高血壓患者、血管硬化患者血壓降低不應超過原水平的40%（通常30%～33%左右，在滿足手術需要的前提下盡可能維持較高的血壓水平[5]。因此術中巡回護士須協助麻醉醫師嚴密觀察生命體征情況，并保持血壓平穩適當，及早發現降壓過程中有無出現心律失常，避免心腦血管意外；同時觀察患者的體溫變化，注意肢端保暖，因為降壓后微循環內的血流量降低，容易引起組織缺血、缺氧。尿量是簡單而重要的循環監測指標，腎臟對缺血、缺氧較為敏感，術中應嚴密觀察尿量的變化[4]。本組老年高血壓患者在麻醉醫師和護士密切監測下尿量正常，肢端循環良好，手術過程中生命體征穩定。

2.2.2 術中嚴密觀察出血情況，預備止血藥物 本組患者采取術中持續輸注硝酸甘油和艾司洛爾的方法進行控制性降壓，但由于患者術前均存在高血壓，血管脆性大，手術創傷致易出血，因此，護士要密切注意手術過程中的出血，觀察負壓吸引瓶內的出血量、顏色、性狀以及棉片上的血量，及時提醒醫師。如出現嚴重的出血情況遵醫囑酌情加快輸液速度，同時記錄出血量的多少、顏色及性質[6]，防止由于控制性降壓而發生低血容量。術中創面出血使用1∶1 000鹽酸腎上腺素的棉片收縮黏膜或可溶性止血紗條填塞止血，它的優點是腎上腺素能收縮血管；棉織物作為外源性異物，能有效激活外源性凝血通路，促進血液凝固，減少滲出液；同時，可以在創面上形成一定的壓力，有效地防止可能的血管出血[7]。本組老年高血壓患者除常規使用1∶1 000鹽酸腎上腺素棉片止血外，使用海藻酸鈣止血34例，使用骨蠟止血13例，但均未到達SESFQ評分5分。

2.3 術后護理

2.3.1 做好麻醉清醒期的監護

2.3.1.1 防止患者躁動 手術結束患者麻醉復蘇時，巡回護士配合麻醉醫師適時拔除氣管插管，避免患者出現過度的躁動，導致血壓升高，心率加快[8]。對于躁動不配合的患者，護士注意觀察鼻腔出血情況，同時注意保護，避免應過度煩躁而發生墜床等危險。本組老年高血壓患者由于圍術期進行控制性降血壓，麻醉復蘇時均出現躁動現象。

2.3.1.2 密切觀察患者意識狀態 為控制和減少高血壓患者術中出血，一般術中會使用多種麻醉及降壓藥物，可發生血壓過低，腦細胞低氧性損害，術后蘇醒延遲[9]。尤其是行鼻內鏡手術的老年高血壓患者受到控制性降壓和手術體位的影響，容易造成腦灌注不足。因此，護士要嚴密觀察患者的意識狀態，注意有無發生精神障礙，直至患者意識完全清醒，反應活躍。本組老年高血壓患者經手術室護士密切觀察，意識狀態較好。

2.3.2 術后密切監測心率和血壓 由于降壓藥物停用后體內仍會有殘余藥物尚未代謝完畢。因此，術后老年高血壓患者血管彈性差，血壓調節能力差，容易發現體位性低血壓。因此，手術室護士應在術后1～2h密切監測患者心率、血壓。鼻內鏡患者術后鼻腔內常有止血膠吸附在手術創面，影響鼻腔通氣，應指導和鼓勵患者張口呼吸，有效通氣，避免因鼻腔不適影響心率和血壓。

2.3.3 鼻腔出血和其他并發癥的觀察與護理 老年高血壓患者鼻內鏡手術后常出現鼻腔出血。在控制性降壓的情況下，由于鼻腔手術部位深，血管分布密集，術野出血不明顯。若術中止血不徹底或鼻腔填充不充分，術后患者復蘇后隨著血壓升高，血管擴張，容易發生出血。麻醉期間不清醒期的患者，容易引起誤吸甚至有窒息的危險，因此護士應該注意觀察，提高警惕。全麻清醒的患者，生命體征平穩后可由仰臥位改為半臥位，以減少創口滲血和分泌物引流。護士囑患者吐出口內分泌物，注意出血量、顏色、性狀，出血較嚴重者，及時通知醫師處理。

術后除觀察患者有無鼻腔出血外，護理還要密切觀察患者視力、有無眼球脹痛、溢淚、眶周瘀血、頭痛和鼻腔分泌物性質；若懷疑有腦脊液鼻漏時，囑患者勿用力咳嗽，打噴嚏時張大嘴，舌尖頂住上腭，以減輕沖擊力，勿低頭及用力大便等。

2.3.4 出院宣教 由于鼻內鏡手術無需縫合，術后鼻腔內切口周圍填塞了止血膠幫助止血與黏膜修復，護士指導患者張口輔助呼吸，切勿用力摳鼻和擤鼻涕，不吃刺激性食物以免引起刺激性咳嗽；保證充分的休息，保持眼鼻部衛生，防止鼻部碰傷；同時指導患者出院后正確用藥，并告知向患者術后堅持隨訪的重要性。患者常規分別于出院后1周、2周、1個月、3個月、6個月及1年來院進行檢查，每次門診隨訪會通過鼻內鏡檢查創面黏膜修復情況，尤其是第1、2次的隨訪，護士配合醫師做好血塊清理、淚道沖洗等操作；覆蓋在創面的止血膠一般在2周左右自行吸收，2周后仍未完全吸收的殘留部分予鼻內鏡下取出；如發現手術切口周圍形成造瘺或肉芽組織，配合醫師進行處理。本組1例患者術后2周發現切口周圍形成肉芽組織，于鼻內鏡下及時清除，后續創面愈合情況良好。

3 小結

筆者總結老年高血壓患者行鼻內鏡手術的圍術期護理體會如下：術前訪視、鼻腔術前準備、體位正確安置、在實施控制性降壓時積極配合麻醉醫師；術中密切監測生命體征，維持心率和血壓在正常水平、做好鼻腔出血的觀察和護理等措施可以減少術中出血和術后創面出血；術后嚴密監測生命體征和意識狀態，對患者進行全面的出院宣教，可取得良好手術效果。有效、合理、全面的圍術期護理為老年高血壓患者鼻內鏡手術的療效提供了重要保障。