腹腔鏡與達芬奇機器人胰十二指腸切除術進展

洪德飛

1935年Whipple首次報道現代意義的胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD），即傳統意義的開腹胰十二指腸切除術（open pancreaticoduodenectomy，OPD）。1944年Child將Whipple報道的PD消化道重建順序改為胰、膽、胃，使PD得以規范。因為PD切除臟器多，胰消化道重建復雜，因此其至今仍被認為是腹部外科最復雜的手術。因為PD后特有的嚴重并發癥——胰瘺發生率約20%，C級胰瘺致死率超過30%，至今沒有明顯下降，因此PD被認為是腹部外科風險最高的手術。雖然影響PD術后發生胰瘺的因素眾多，但胰消化道重建術式的選擇和手術經驗是外科醫師唯一能掌控的因素。雖然胰消化道重建術式眾多，但沿用至今的基本術式只有1941年Charles G.Child創建的胰腸套入式吻合術，1943年Richard B.Cattell創建的胰管對空腸黏膜端側吻合術，1946年JM.Waugh創建的胰胃吻合術。雖然自PD開展以來，胰消化道重建術的前瞻性隨機對照研究和回顧性研究并沒有篩選出“最好的重建術式”，但不可否認的是：胰管對空腸黏膜吻合術是目前國際上主流的胰消化道重建術式[1-7]。

1994年Gagner等首次報道的腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD）開啟了微創PD的大門；2003 Giulianotti等首次報道的達芬奇機器人胰十二指腸切除術（robotic pancreaticoduodenectomy,RPD）開啟了微創PD的高科技大門，但由于PD手術的復雜性，達芬奇機器人的稀缺性，微創PD進展緩慢。近5年來，隨著腹腔鏡胰腺外科手術經驗的不斷積累，高清腹腔鏡和能量手術器械的普及，達芬奇機器人裝機容量的擴展，LPD和RPD得到了快速發展，PD步入了開腹、腹腔鏡、機器人3個技術平臺融合新時代。筆者近4年完成了250例以上的LPD和43例RPD，積累了3個技術平臺PD手術的經驗[8-21]。為更好地規范和普及LPD與RPD，本文結合筆者經驗和國內外文獻，介紹LPD與RPD的最新進展，以饗讀者。

1 LPD與RPD的操作特點和開展基礎

腹腔鏡手術視野為2D，具有較長的學習曲線期，因為所有操作器械只能通過腹壁上的支點來活動，器械沒有關節，靈活性欠佳。腹腔鏡特有的“長筷效應”的缺陷使LPD消化道重建，尤其胰消化道重建成為巨大的技術挑戰，而胰瘺的發生與胰消化道吻合口的質量密切相關，因此只有熟練掌握腹腔鏡縫合技術的胰腺外科醫師才有把握安全地實施腹腔鏡胰消化道重建。腹腔鏡具有光學放大3～5倍的特點，轉換視角和手術臺靈活，主刀與一助醫師各有2個操作孔，因此只要雙方配合默契，在胰十二指腸切除部分不會遜色于達芬奇機器人。達芬奇機器人具有光學放大10～20倍的高清晰3D立體圖像，EndoWrist器械可完全模仿人手腕動作7個自由度，其活動范圍甚至遠大于人手，動作被等比例的調整，濾除抖動，并精確地傳遞至患者身旁的機械臂器械上，這些特點有助于血管吻合、胰消化道重建等精細縫合，因此學習曲線顯著短于LPD；達芬奇機器人操作視野小，容易在腹腔內“迷失方向”，力反饋缺失，當機械臂移動范圍大時容易相互干擾，導致機器故障，影響手術進程。目前高清或超高清腹腔鏡普及，且醫療費用無明顯增加，而達芬奇機器人手術系統（Da Vinci surgical system，DVSS）不僅費用昂貴，而且裝機容量嚴格受控制，因此在相當長的時間內，微創PD的普及仍以LPD為主導。對兼具豐富腹腔鏡手術經驗和技術的外科醫師，可以在具備達芬奇機器人的條件下充分發揮腹腔鏡和機器人的優勢，開展腹腔鏡機器人雜交胰十二指腸切除術（laparorotic hybrid pancreaticoduodenectomy，LRPD），即腹腔鏡切除胰十二指腸標本后，再利用DVSS行血管以及消化道重建的手術方式。

除了必要的器械、設備外，無論開展LPD還是RPD，都需要豐富的OPD經驗作為技術基礎，具有豐富的圍術期PD管理經驗和處理圍術期并發癥的能力、技術，如經皮穿刺引流技術、血管造影及導管動脈栓塞術等，開展LPD還需要兼具豐富的腹腔鏡手術經驗和技術。由于完全處在不同的技術平臺，LPD和RPD學習曲線期需要轉變外科醫師OPD的思維模式、手術解剖路徑以及操作習慣，因此，在學習曲線期，LPD、RPD的手術時間顯著長于OPD。RPD最大的優勢是手術醫師不需要洗手，坐在操作臺上完成操作，大大節省了體力，而LPD仍然需要洗手站立手術，對外科醫師體力是個巨大挑戰。常規開展LPD和RPD的團隊一般在3～4h就能完成，與OPD比較，應該沒有差異。

2 LPD與RPD的技術瓶頸和創新

鉤突切除是LPD與RPD共同技術瓶頸，由于脫離了OPD術者手的直接控制，一旦出血，需要術者和助手精準、快速、有效地控制活動性出血，否則需要中轉開腹。無論是LPD，還是RPD，預先規劃好手術路徑及準備腹腔鏡機器人手術專用Bulldog夾，可以有效預防血管損傷引起的大出血。由于PD手術適應證廣泛，根據術前影像學檢查，判斷局部腫瘤與門靜脈（PV）、腸系膜上靜脈（SMV）、腹腔干和腸系膜上動脈（SMA）的關系，精準判斷腫瘤是否能切除，是否需要聯合PV/SMV切除重建，預先規劃SMV或SMA優先鉤突切除路徑。SMV優先鉤突切除路徑：適用于容易型鉤突切除病例（如膽管下端癌、十二指腸乳頭癌、胰頭內分泌腫瘤等）。SMA優先鉤突切除路徑適用于困難型鉤突切除病例（如慢性胰腺炎與PV/SMV致密粘連、交界性可切除胰頭癌、聯合PV/SMV切除重建的胰頭癌等），首先從SMA離斷胰腺鉤突系膜，再在Bulldog夾阻斷門靜脈、脾靜脈和腸系膜上靜脈的狀態下游離PV/SMV，或聯合PV/SMV切除重建。鉤突切除血管損傷發生出血時，助手用吸引器吸引暴露出血點后，用分離鉗提起出血點，暫時應用鈦夾夾閉出血點，應用5-0 Prolene線縫扎血管破口，打結前移除鈦夾，抽緊縫線打結即可。對于靜脈細小分支出血或創面滲血可用紗條壓迫止血[22-26]。

在鉤突切除過程中，由于LPD和RPD沒有了術者的觸覺，如何預防損傷變異的血管和膽管關鍵在于手術團隊養成術前在電腦上動態讀片的習慣，從而有效避免起源于SMA的肝右動脈、肝總動脈，起源于胃十二指腸動脈的肝右動脈和變異的肝管和膽囊管。

分析文獻資料，LPD和RPD選擇胰消化道重建方式主要是個體化策略，根據胰管直徑和胰腺質地選擇胰管空腸黏膜吻合術、套入式吻合術和胰胃吻合術，傳承于OPD胰消化道重建積累的豐富經驗和技術，LPD和RPD最主流的方式是胰腺導管對空腸黏膜吻合術。有些中心選擇標本切除，轉開腹或機器人重建來化解胰消化道重建的技術屏障[24，26-27]。如何破解腹腔鏡胰管空腸黏膜吻合術一直是開展LPD以來的國際難題，筆者經過2年近百例LPD的臨床實踐，2016年4月創建了“一針法”胰管縫合技術胰腸吻合術（single stitch pancreatic duct suture to pancreaticojejunostomy,SSPDSPJ），簡稱“洪氏一針法”胰腸吻合術，目前已被超過50家醫院應用，不僅顯著降低了C級胰瘺率，而且顯著縮短了胰腸吻合時間，從傳統法的60min以上縮短為25min左右[27]。

3 LPD與RPD的療效和爭議

目前對LPD和RPD能否普及的最大爭議還是近期療效以及對壺腹周圍惡性腫瘤根治術后的遠期療效。近5年，LPD和RPD相關的論文發表數以及大樣本研究都有突破性發展，雖然至今缺乏與OPD前瞻性隨機對照研究，但回顧性研究或對照研究的薈萃分析表明有經驗的LPD和RPD中心開展LPD和RPD，無論近期療效，還是遠期生存率至少不差于OPD，仍然具有顯著微創優勢，如腫瘤R0切除率、淋巴結清掃數目。術后特異并發癥胰瘺、膽瘺、術后出血，再次手術率和病死率無明顯差異，但仍然具有術中出血、術后切口感染率和胃潴留率低，術后恢復快，住院時間短等微創優勢。LPD根治壺腹周圍癌遠期療效也取得了肯定的療效，如Croome等[11]對比研究214例OPD和108例LPD治療胰頭導管腺癌的臨床資料，兩組在手術時間、腫瘤學特征、切緣情況、淋巴結清掃數目和圍術期并發癥發生率、病死率方面差異均無統計學意義（均P＞0.05），LPD組出血更少（866.7ml vs 492.4ml）、輸血比例更低（33.0%vs 19.0%）、住院時間更短（9.0d vs 6.0d）；LPD組術后輔助化療間隔的時間更短（59.0d vs 48.0d），且延期超過8周（41.0%vs 27.0%）和術后沒有接受輔助治療（12.0%vs 5.0%）的發生率更少；LPD組無進展生存期更有優勢，但總生存率相似。Claudius等[28]配對比較40例LPD和25例OPD壺腹周圍癌，中位隨訪34.5個月，隨訪期LPD 40%轉移、OPD 28%轉移，LPD組和OPD組1、3、5年生存率分別為80.5%、49.2%、39.7%和82.0%、46.4%、30%，均無統計學差異。

聯合血管切除重建的LPD、RPD是否安全有效一直是另一個爭議問題。2011年Kendrick等[29]報道129例LPD，其中11例聯合血管切除重建。重建方式楔形切除修補10例，只有1例行左腎靜脈間置端端吻合。Croome等[30]比較梅奧中心聯合血管切除的31例LPD和58例OPD，其中胰頭癌分別占81%和88%。LPD組平均失血量明顯少于OPD組，分別為（841.8±994.8）、（1 452.1±1 966.7）ml；血管阻斷時間明顯長于OPD組[（46.8±30.8）min vs（25.1±16.2）min]；手術時間無明顯差異[（465±86）min vs（465±98）min]；平均住院時間LPD組明顯短于OPD組，分別為6、9d；R0切除率分別為29例（93.5%）和44例（75.9%）、嚴重并發癥率（Clavien-Dindo分級≥Ⅲ級）（6.4%vs 3.4%）、圍術期30d病死率（3.2%vs 3.4%）、R0切除的胰頭癌患者1、3年總生存率比較均無統計學差異。Giulianotti等[31]報道2例胰體尾癌根治聯合腹腔干切除，1例胰體尾癌根治聯合門靜脈切除，2例胰頭癌PD聯合門靜脈切除。2例PD中，1例應用切割閉合器，1例應用血管補片修補，手術時間（392±66）min，術中失血量（200±61）ml，隨訪 3～20 個月，4例無疾病生存。彭承宏等[23]、洪德飛等[25]也報道了聯合PV/SMV切除重建的LPD、RPD國內成功的經驗。因此，在熟練掌握標準LPD和聯合血管切除重建的OPD技術后，選擇合適病例，借助腹腔鏡良好的暴露、放大作用以及腹腔內正壓作用，開展聯合血管切除重建LPD、RPD不僅是安全的，甚至更有優勢。

但應該看到，即使早于我國10年開展LPD和6年開展RPD的西方國家，LPD和RPD比例仍不到PD的10%，如Nassour等[9]報道美國外科學院胰腺國家改進項目登記的2014至2015年4 484例PD，只有334例（7.4%）實施了LPD和RPD，1 002例實施PD。因此，LPD、RPD被國際胰腺外科界廣泛認可還需很長一段時間。

4 我國開展LPD與RPD的機遇與挑戰

盡管我國開展LPD和RPD起步遲，且RPD有機器人的限制，但由于我國PD患者基數大，腹腔鏡設備和器械的廣泛普及，機器人近幾年擴容增加，單機完成的手術量大，我國近幾年開展LPD和RPD數量急劇增加。但在國內外核心期刊發表有影響力論文較少，國際影響力有待提高，因此我國開展LPD和RPD的機遇要大于挑戰，挑戰在于普及，普及在于安全有效。

RPD的安全有效性是毋庸置疑的。因為機器人都落戶于大型綜合性醫院，PD患者基數大，有豐富的PD手術經驗、圍術期管理經驗和并發癥處理能力。RPD的普及在于機器人昂貴費用的顯著降低和裝機容量的擴增，國產機器人的臨床應用，而LPD的普及在于大型醫院胰腺外科醫師理念的轉變和學習曲線期的質量控制。近幾年國內學術交流的情況反映了我國LPD開展的特色：高流量PD的胰腺外科中心開展少，多數為地市級醫院；單中心完成100例的中心只有個位數，多數年開展LPD只有個位數，需要數年才能完成學習曲線期。只有各地區大型醫院成為我國LPD開展的主流，成為各地區的示范中心，才能助推我國LPD的快速高質量發展。

總之，LPD/RPD是操作技術復雜、需要團隊默契配合完成的手術；LPD/RPD是高風險的手術，需要豐富的圍術期管理經驗和技術作為后盾。應以“手術質量控制標準”為前提，安全穩妥開展LPD/RPD，即至少與自己中心OPD相比，手術時間、術中出血量、術后并發癥、再次手術率和病死率、腫瘤根治性、術后住院時間等無統計學差異或更好。