多鏡聯合在復雜肝內外膽管結石微創治療中的應用效果觀察

魯葆春 余建華 唐海軍 陳志良 沈志宏 馬紅麗

近年來，隨著內鏡和腹腔鏡技術的日益成熟，聯合應用十二指腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石已成現實[1]，但對于膽道術后合并肝內外膽管結石伴肝萎縮的復雜患者往往采用傳統的開腹手術，不僅手術創傷大、患者恢復慢、住院時間長，而且T管放置時間長，生活和護理極為不便。筆者團隊聯合應用十二指腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡（多鏡聯合）微創治療復雜肝內外膽管結石患者22例，取得滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 22例患者均為2015年2月至2017年2月本院收治的住院患者，其中男10例，女12例；年齡42～76歲，平均61歲。患者均有膽道手術史（其中十二指腸膽管內引流1例），術前合并糖尿病2例，高血壓4例，經圍術期處理后血壓和血糖均控制正常?；颊呔汢超、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）明確診斷，其中膽總管多發結石合并左肝內膽管結石伴肝萎縮20例，膽總管多發結石合并右肝Ⅵ段膽管結石伴萎縮2例。患者以急性膽管炎就診5例，表現為上腹痛伴畏寒、發熱；以上腹隱痛伴惡心就診17例；所有患者術前肝功能按Child分級均為A級。

1.2 治療方法 所有患者治療分兩階段，第一階段先行十二指腸鏡治療膽總管結石，第二階段行腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石，兩治療階段間隔時間2～9d。十二指腸鏡治療階段：十二指腸鏡檢查明確膽總管結石后行取石，根據結石大小、數目采用適宜方法取凈結石并留置鼻膽管。腹腔鏡治療階段：（1）手術工具：超聲刀、雙極電凝和腔鏡下直線切割閉合器；（2）氣腹建立和粘連分離：由于所有患者均有膽道手術史，筆者團隊在臍下行2cm切口并直視進腹建立氣腹，在遠離粘連處建立操作孔分離肝周粘連，均完全暴露肝十二指腸韌帶，對于十二指腸膽管內引流患者，先拆除內引流再修補十二指腸和膽管；（3）出入肝血流控制：左半肝切除患者均先解剖暴露左肝動脈和門靜脈并結扎，右肝部分切除和左肝外側葉切除患者一般不處理第一肝門，切肝時采用第一肝門阻斷；出肝血流一般不阻斷以免病肝瘀血導致肝創面滲血增加，術中左肝靜脈一般用直線切割閉合器切斷；（4）創面處理：膽管創面均敞開用膽道鏡檢查，若有小結石用取石網籃取凈后均連續縫閉膽管創面，關腹前均行鼻膽管造影明確是否有膽漏與結石殘留；（5）引流管應用：術中均不放置T管，術后肝創面放置引流管1支；（6）術后觀察指標：術中出血量、術后進食時間、術后并發癥及住院時間。

1.3 結果 3例患者入院后急診行十二指腸鏡檢查、取石加鼻膽引流，19例患者術前檢查和準備完善后，擇期行十二指腸鏡檢查、取石加鼻膽引流。所有患者十二指腸鏡取石均成功，其中一次取凈者18例，二次取凈者4例，并發急性單純性胰腺炎2例，保守治療2～3d后即恢復。22例患者十二指腸鏡治療后均擇期行完全腹腔鏡下肝切除術，其中左半肝切除16例，左肝外側葉切除4例，右肝Ⅵ段切除2例，術中出血量50～300ml，均未放置T管。21例患者術后第3天均拔除鼻膽管，1例術后鼻膽管造影發現膽總管小結石殘留，經十二指腸鏡取石成功后于術后第9天拔除鼻膽管。患者術后均無膽漏、腹腔感染及出血發生；6例出現左側中等量胸腔積液，其中2例經胸腔穿刺引流后好轉，另4例自行吸收。22例患者術后6h均進食流質，術后住院時間為5～12d，平均7.1d。

2 討論

十二指腸鏡下取石已逐漸被外科界接受并認為是治療肝外膽管結石的理想方法[2]，而腹腔鏡下肝切除術自1991年Reich等[3]首次報道以來，在臨床上的應用越來越廣泛，國內蔡秀軍[4]、鄭樹國等[5]均認為腹腔鏡肝切除術治療肝良惡性疾病是可行、安全和效果良好的。近年來聯合應用十二指腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡微創治療膽囊結石合并膽總管結石已被國內外很多醫療中心掌握并開展，但對于合并膽道手術史的肝內外膽管結石伴局段肝萎縮的復雜患者往往仍采用傳統的開腹手術，行肝部分切除、膽總管切開取石、T管外引流術，該手術直視下進行，分離粘連、切肝較容易且安全，但手術創傷大、患者恢復慢、住院時間長，且術后因放置T管導致膽汁大量丟失而容易出現水、電解質失衡，同時術后T管需放置8周，對患者心理和生理均會造成很多不良影響。

筆者團隊將內鏡與腹腔鏡肝切除術分階段聯合應用于22例復雜肝內外膽管結石患者的治療中，結果顯示：膽總管結石均取凈、肝內病灶完整切除，術后6h均進食流質，術后1d下床活動，術后住院時間平均7.1d，而且未放置T管，保持了膽道的完整性和正常生理功能，同時避免了放置T管給患者帶來的不良影響，取得了滿意的效果。采用該項技術筆者有以下體會：（1）分階段聯合應用多種微創治療方法使復雜肝內外膽管結石手術簡單化，降低了手術難度，提高了安全性，真正體現了微創理念，擴大了肝內外膽管結石微創治療的范圍和成功率。筆者團隊首先應用十二指腸鏡取凈膽總管結石，解除肝外膽道梗阻，再進行腹腔鏡肝切除術治療肝內病灶，最大限度地發揮各自的優勢，患者痛苦少，術后恢復快，本組22例患者均順利完成兩階段治療，無中轉開腹。（2）十二指腸鏡結合乳頭擴張、乳頭部分切開和碎石網籃來取石，對于結石過大或數目較多的患者不強求一次取凈，否則容易損傷乳頭功能并出現較多并發癥。本組患者一次取凈18例，二次取凈4例，術后均未出現嚴重并發癥，僅2例出現急性單純性胰腺炎。（3）十二指腸鏡術后均放置鼻膽管，術中均行鼻膽管造影，不僅有助于預防肝創面膽漏的發生及結石殘留，而且避免術中切開膽總管，保證了膽道系統的完整性，也避免了T管留置產生的各種不良影響。若無結石殘留和膽漏，鼻膽管術后3d均拔除，本組1例患者術后造影發現小結石殘留，經十二指腸鏡再取石成功后于術后第9天拔除。（4）由于患者均有上腹部膽道手術史，筆者團隊在臍下行2cm切口并直視進腹建立氣腹，在遠離粘連處建立操作孔分離肝周粘連建立手術操作空間再行肝切除。本組22例患者采用本方法均成功建立氣腹完成手術，未發生腸管損傷。（5）術中控制出血是手術成功的關鍵。本組16例左半肝切除患者均先分離暴露左肝動脈和門靜脈并給予肝外結扎，做到精準肝門阻斷；4例左肝外側葉和2例右肝Ⅵ段切除患者不進行第一肝門分離，行第一肝門間歇性完全阻斷法切肝，出肝血流一般不阻斷以免病肝瘀血導致肝創面滲血增加。筆者團隊切肝工具是超聲刀和雙極電凝，左肝靜脈采用直線切割閉合器。本組22例患者術中出血量僅為50～300ml，均未輸血。（6）肝創面膽管術中均敞開并行膽道鏡檢查，若發現結石給予取凈，結石取凈后均行慢吸收4-0腸線連續縫合。（7）若上腹部粘連致密腔鏡分離困難、術中出血難以控制及術中膽道鏡無法取凈結石，對于此類患者應及時中轉開腹以確保手術安全、徹底。

綜上，聯合應用十二指腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡微創治療復雜肝內外膽管結石是一種安全、有效的方法，它最大限度發揮了內鏡與腹腔鏡聯合治療的優勢，真正體現了微創的理念。