腹腔卒中1例

陳敏捷 鐘征翔 沈亦鈺 陳徐艱 周中成 王兢 張靜

腹腔卒中是以急性腹痛和低血容量性休克為主要表現的臨床罕見急腹癥。本病起病急，進展快，診斷困難，如不能得到及時診治，患者病死率較高。筆者對收治的1例腹腔卒中患者進行回顧性分析，總結其臨床特征及診治特點，以期能為臨床醫師加深對腹腔卒中的認識提供幫助，現報道如下。

患者男，57歲。因“突發臍周疼痛12h”于2016年9月17日急診轉至本院。患者12h前在家中飲白酒（約250ml）后出現臍周隱痛，并逐漸加劇，伴腹脹、惡心、心慌、頭暈。當地醫院急診全腹CT檢查提示：橫結腸系膜區巨大血腫考慮、腹膜炎、腹腔大量積血?；颊呒韧w健，無高血壓病及動脈粥樣硬化病史，無腹部外傷史，有飲酒史30余年，白酒250ml/d。入院查體：體溫36.4℃，脈搏134次/min，呼吸22次/min，血壓 76/52mmHg；神志尚清，面色蒼白，腹部隆起，全腹壓痛，臍上最為明顯，輕度肌衛及反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音弱。腹腔穿刺出3ml不凝血。初步考慮：腹痛待查：胃腸道惡性腫瘤破裂出血？腹腔出血、失血性休克。予以患者積極抗休克治療，急診行剖腹探查，術中見腹腔積血約2 000ml，血腫主要位于中上腹，肝脾無異常，探查見橫結腸系膜動脈離斷，控制出血后，探查血管無明顯血管畸形及動脈粥樣硬化征象。觀察30min后見橫結腸血運良好，結扎出血動脈，腹腔留置引流管后關閉腹腔。術后15d患者康復出院，隨訪3個月患者無明顯不適。

討論腹腔卒中又稱特發性腹內出血，是指一種以腹腔內或腹膜后血管自發性破裂出血為特征的急腹癥。該病在1909年由 Barber[1]首先報道，1931 年 Green 等[2]將此原因不明的腹腔內血管破裂出血稱之為腹腔卒中。其出血大多來自腸系膜動脈、胃左動脈、胃右動脈、脾動脈、結腸中動脈、盆系靜脈等[3]，并不包括創傷性的腹腔出血及自發性的肝、脾、腎破裂及腹主動脈瘤破裂出血。腹腔卒中病因尚無確切定論，文獻報道可能的因素有高血壓病、動脈粥樣硬化、血管發育畸形、妊娠及內分泌失調等，其中高血壓及動脈粥樣硬化為其最主要的因素；酗酒、突然體位改變、腹內壓突然增高等為腹腔卒中的重要誘因[4]。本例患者無高血壓病及動脈粥樣硬化病史，術中未發現血管畸形，而患者有長期嗜酒，起病前有大量飲酒史，考慮與酒精因素相關。國外也有慢性酒精中毒患者在大量飲酒后腹腔自發性出血致死的病例報道[5]。

腹腔卒中無特異性的臨床表現，多以急性腹痛及失血性休克來院就診，術前診斷困難。馬俊等[6]報道的國內232例腹腔卒中患者，術前無一例得到明確診斷。對于非創傷的急腹癥患者，發現腹腔大量積液，腹腔穿刺陽性，而彩超、X線、CT等輔助檢查無明確的實質性或空腔性臟器損傷征象時，應當考慮腹腔卒中可能[7]。選擇性動脈造影對急性出血性疾病的診斷率可高達98.51%[8]，有利于本病的術前診斷，同時可指導栓塞治療，但對休克患者實施較為困難。后腹膜出血及系膜內出血患者穿刺可為陰性；慢性出血患者可僅表現為腹痛、低熱、心率快，對于此類患者應當嚴密觀察生命體征變化，注意復查血常規、腹部彩超、CT等，密切掌握急診剖腹探查指征。

本病保守治療病死率近100%，對于有剖腹探查指征的患者，即使未明確診斷，也應當在積極抗休克的同時盡快行手術探查，術中診治兼顧，把搶救生命放在首位。文獻報道，剖腹探查可將腹腔卒中100%的病死率降低至42%[9]。手術的關鍵在于尋找出血部位，縫扎止血，并切除存在血運障礙的組織器官，常見的出血部位是腹主動脈2、3級分支及盆系靜脈，術中應仔細探查；對于術中未能明確出血部位的患者，應當在清理腹腔積血后，放置引流管，嚴密觀察，做好再次手術準備。有報道顯示，術中明確出血部位者術后總體病死率為4.7%～8.6%，而未找到出血部位者病死率高達 41.2%～54.8%[6，10]。存在后腹膜血腫患者應當遵循原則謹慎處理。慢性出血患者在動態觀察下病情無明顯好轉，血腫逐漸增大時應當積極手術治療。存在凝血功能障礙、術中難以接近的血管出血等，可行腹腔填塞控制出血，阻斷向以低體溫、凝血障礙及酸中毒為特征的“致死三聯征”發展，為后續的診治爭取時間[11]。對于病情許可的患者，可嘗試介入栓塞治療[12]，國內外均有成功的病例報道[13-14]。

綜上所述，腹腔卒中是臨床較為罕見的急腹癥，病死率高。對于突發腹痛、低血容量休克及腹腔積血的患者，難以用常見病因解釋時應當考慮此病，特別是合并高血壓及動脈粥樣硬化患者。積極抗休克治療的同時急診手術探查仍為目前最有效的治療方案。此外，隨著臨床對腹腔卒中的深入認識，介入技術的不斷發展，選擇性腹腔血管造影及栓塞治療或將是對本病診治的重要補充。