系統性紅斑狼瘡合并嗜血細胞綜合征1例報告

谷文蓉 馮獻啟 （通訊作者）

（1青島大學醫學院研究生 山東 青島 266555）

（2青島大學醫學院附屬醫院 山東 青島 266555）

1.病例資料

患者女，29歲，因“納差伴惡心、嘔吐3月，發熱4天”于2017-12-23入院。患者2年前診斷為系統性紅斑狼瘡（SLE），曾口服激素治療，后自行停藥。3月前無明顯原因出現納差，進食后惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，未治療。4天前出現發熱，體溫最高39℃，伴有畏寒，無寒戰，仍有納差、惡心、嘔吐，遂就診于我院門診，查血常規示全血細胞減少，為進一步治療收住院。查體：T：39℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：129/76mmHg，貧血貌，體型消瘦，全身皮膚黏膜出血點，淺表淋巴結未及。胸骨無壓痛。心肺腹查體未見異常。輔助檢查：血常規+CRP：白細胞計數2.63×109/L，中性粒細胞計數1.64×109/L，血紅蛋白85g/L，血小板計數60×109/L，CRP47.72mg/L；鐵蛋白＞2000ug/L；EB病毒DNA檢測：低于檢測值下限；甘油三酯：2.23mmol/L；乳酸脫氫酶：457U/L；白蛋白：30.7g/L；D-二聚體：12710ng/mL；抗核抗體及滴度測定：抗核抗體陽性，核顆粒型滴度1∶3200，ENA酶譜：抗核小體抗體 陽性（++），抗SSA抗體陽性（+++），抗Sm抗體陽性（++），抗核糖核酸蛋白抗體 陽性（+++）；抗Ro-52抗體 陽性（+++）；抗磷脂抗體陰性；肝功、腎功等均無異常。骨髓細胞形態學：骨髓有核細胞增生活躍，粒系明顯增生，以中、晚期粒細胞為主，嗜酸可見；紅系增生尚可，以中、晚幼紅為主，成紅大小不一；淋巴系可；網狀細胞易見，吞噬網狀細胞可見；共見巨核26個，血小板可見。胸部CT：雙肺慢性炎癥。腹部CT：肝脾大。診斷為嗜血細胞綜合征、系統性紅斑狼瘡。治療上給予HLH2004方案（地塞米松、依托泊苷、環孢素）誘導化療，同時給予抗感染、保胃、止吐等對癥治療。8周誘導化療后患者無復發表現，查鐵蛋白、血常規等各項指標正常，考慮疾病趨于穩定，未行維持治療，建議治療SLE，后患者應用甲潑尼龍、羥氯喹控制SLE，并定期門診隨訪。

2.討論

嗜血細胞綜合征（HPS）是由多種因素導致單核-巨噬細胞異常活化，吞噬自身細胞的一種疾病，表現為持續高熱、肝脾大、血細胞減少等[3]。HPS具有起病急、進展快、死亡率高等特點，早期診斷和治療對挽救HPS所致的多器官功能障礙十分重要。HPS分為原發和繼發兩大類，原發性HPS臨床診斷難度大，疾病進展快，治療效果差，病死率極高，造血干細胞移植（HSCT）是唯一可以治愈的方法，HSCT后長期無病生存率約60～70%[4]。繼發性HPS常繼發于感染、腫瘤、自身免疫疾病等，預后與原發病密切相關。繼發性HPS的治療主要是化療和造血干細胞移植。繼發性HPS目前常用的化療方案有HLH-1994或HLH-2004，主要包括誘導和維持治療[5]。HLH-1994方案的誘導治療包括地塞米松和依托泊苷，HLH-2004方案是在將環孢素提前應用于誘導治療，是為減輕藥物或HPS疾病本身引起的血細胞減少。維持治療主要是地塞米松與依托泊苷交替應用，對于一些肝腎功正常的患者還可加用環孢素[6]。是否行維持治療需要綜合評估病情，若在誘導治療中無復發現象，復查各項指標趨于正常，排除原發性HPS，可在誘導治療完成后停止治療，否則應行維持治療。另外，對于繼發性HPS應在疾病穩定同時積極治療原發病。對于復發、難治性或累及中樞神經系統的繼發性HPS需盡早行造血干細胞移植。

綜上，對于SLE繼發的HPS，治療上需要結合患者臨床表現和相關檢查等綜合評估病情，對于一些輕型患者可應用激素沖擊和丙種球蛋白聯合治療，無需加用細胞毒藥物以避免其帶來的副作用；對于一些病情重、長期應用激素但原發病控制差的患者應盡早行HLH-2004或HLH-1994方案化療，并且根據誘導治療的效果評估是否行維持治療。另外，在治療繼發性HPS的同時應重視對原發病的治療。