床旁可視電子支氣管鏡在重癥醫學科臨床應用價值

姚建華 汪正光（通訊作者） 陳曉燕 章凱 閆曉玲 蔣明芳

（黃山首康醫院重癥醫學科 安徽 黃山 245400）

隨著經濟社會的發展和醫學的不斷進步，床旁可視電子支氣管鏡檢查成為重癥醫學科（ICU）重要的臨床技能之一，在危重患者的搶救及監護治療中發揮著越來越重要的作用，有著廣泛的使用空間[1]。但電子支氣管鏡技術在ICU中的應用指征及目的與呼吸內科、胸外科不同，而且操作流程也與它們不盡相同。本研究旨在探究床旁電子支氣管鏡技術在ICU應用價值，以及使用的安全性。

1.對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年6月至2018年5月份間在我院重癥醫學科住院需行電子支氣管鏡檢查的患者為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 本研究采用回顧性觀察性研究。在設計好的研究表格中記錄以下資料：年齡、性別、疾病種類；記錄電子支氣管鏡應用指征、結果以及并發癥。

1.2.2 電子支氣管鏡流程：（1）所有患者操作流程均嚴格執行《診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南（2008年版）》。電子支氣管鏡型號：UE可視軟性喉鏡TIC-SD-Ⅲ（外徑5.2mm,浙江優億醫療器械有限公司）。（2）機械通氣患者操作方法：常規做好電子支氣管鏡檢查前準備工作，操作均在床旁進行，嚴密監測血壓、心電圖、呼吸和經皮脈氧飽和度。首先對機械通氣患者視血壓情況予以靜脈推注咪達唑侖3～5mg或丙泊酚30～50mg（丙泊酚給予負荷劑量后按20～30mg/h速度泵入維持），患者安靜后開始行支氣管鏡檢查。機械通氣患者氧濃度調整至100%。通過氣管插管或氣管切開套管插入電子支氣管鏡，并注入2%利多卡因3～5ml局部黏膜麻醉。經氣管套管插入電子支氣管鏡時，常規在電子支氣管鏡表面涂以無菌石蠟油。

1.2.3 電子支氣管鏡應用有效標準：電子支氣管鏡操作的有效性根據應用目的有所不同。肺部感染，如果電子支氣管鏡下收集痰標本或肺泡灌洗液培養為陽性并相應調整抗感染治療定義為有效。治療為目標的，問題的有效解決定義為有效。氣道探查，如果有陽性發現且施以針對性治療定義為有效。

1.3 統計學處理

采用IBM SPSS20.0統計分析軟件分析患者的臨床資料。計量資料先進行正態分布檢驗，符合正態分布的資料以（±s）表示，計數資料采用n（%）表示。

2.結果

2.1 一般資料

年齡最小12歲，最大86歲，平均（64.31±16.83）歲；男35例，女16例；創傷10人，內科疾病41人；好轉38例，死亡3例，自動出院10例。51例患者共進行101例次電子支氣管鏡操作。

2.2 電子支氣管鏡應用

肺部感染69例次（有效37例，有效率53.62%），肺不張25例次（21例，有效率84.00%），氣道探查3例次（有效3例，有效率100%），咯血2例次（有效2例，有效率100%），困難插管2例次（有效2例，有效率100%）。總體診療有效率為64.36%。

2.3 不良反應

1例患者因心率減慢暫停支氣管鏡檢查。8例血壓下降，予以調整去甲腎上腺素或間羥胺劑量。35例次（34.65%）在支氣管鏡檢查過程中脈氧飽和度最低至90%以下。

3.討論

重癥醫學科的專業核心知識包括臟器功能支持、鎮痛鎮靜、血流動力學支持、營養支持、嚴重感染和院內感染。因此，在重癥醫學科中感染的控制和治療一直貫穿于我們的日常工作。對于重癥肺部感染、呼吸機相關性肺炎，包括免疫缺陷合并肺部感染者，經驗性抗感染治療效果不理想，痰培養陽性率低、特異度差，難以達到“精確”、“及時”的抗感染治療。而通過支氣管鏡無菌操作吸取的分泌物、保護性毛刷刷檢物及肺泡灌洗液的細菌學培養敏感度高、特異度好，對于臨床抗感染藥物的應用有較強的指導作用，有利于降低住ICU費用，改善患者預后。在本研究中肺部感染69例次，通過支氣管鏡無菌操作吸取痰液、肺泡灌洗液的細菌學培養調整抗生素，有效率為53.62%。此外，對于肺部感染的患者通過支氣管鏡吸痰可有效改善癥狀，提高療效，減少住院時間[2-3]。

在重癥醫學科住院的患者中，老年人占住院天數的60%以上，甚至更高[4]。而老年人常常合并多種基礎疾病，尤其是腦血管意外的患者常合并咳嗽能力下降，在繼發肺部感染后，氣道分泌物增多，同時自主排痰無力甚至喪失排痰功能，導致痰液引流不暢，嚴重時阻塞氣道引起肺不張。通過拍背排痰或振動排痰作用不明顯，支氣管鏡可以進入患者下呼吸道，到達肺的段或亞段支氣管開口進行吸痰、清除痰栓、痰痂，嚴重者予以生理鹽水局部灌洗治療，從而可以達到肺復張的目的。因此，對于肺不張患者，支氣管鏡診斷治療效果良好[5]。此外在重癥醫學科住院的患者中，有一部分是合并胸外傷的多發傷患者。這類患者常合并血塊堵塞氣管導致肺不張，氧和指數下降，通過支氣管鏡清除血塊能很快改善氧和指數。在本組資料中肺不張25例次，治療有效率84.00%。本組資料中有1例是重度顱腦損傷（GCS評分4分）合并雙側多發肋骨骨折、胸骨骨折，因病情危重未行胸廓內固定，反復出現肺不張，支氣管鏡吸痰后癥狀改善，但很快再次出現，說明對于這類胸廓穩定性差患者支氣管鏡下治療也難以達到最終效果。

在ICU除肺部感染、肺不張外支氣管鏡仍有廣泛的用途。本組資料有2例左肺不張患者，因呼吸困難入住ICU，支氣管鏡檢前考慮痰堵所致，鏡下意外發現支氣管腔內息肉樣新生物；另有1例氣管切開脫機鍛煉的患者，無明顯肺部感染，但每日反復出現干咳，而且較為劇烈，CT檢查無明顯異常，后經支氣管鏡檢查發現在右肺下葉支氣管腔內側壁有一片狀透明膜狀異物（透明膠帶），因我科電子支氣管鏡不具備鏡下鉗取異物功能，請呼吸科支氣管治療鏡下鉗夾取出后患者咳嗽緩解。說明對于無明顯感染而咳嗽明顯的患者需進行支氣管鏡檢查，協助診斷治療。對于ICU醫師來說，如果異物不能輕易取出，在明確診斷以后可請呼吸科在誘導麻醉下經硬質支氣管鏡取出，達到縮短患者救治時間，減少阻塞性肺炎、肺不張的發生率。對于ICU中高齡、營養狀況較差，長期氣管插管的患者如果發現鼻飼時嗆咳，或者氣道內吸出鼻飼液，則需要排除氣管食管瘺。本組亦有1例通過氣管鏡檢查明確的食管氣管瘺。

在進行支氣管鏡檢查前禁食水4～6小時，必要時經胃腸將胃內容物抽吸干凈，減少檢查過程中的反流誤吸。氣管鏡檢查為侵入性操作，為減少患者的痛苦和有利于檢查的順利進行，可給予鎮靜劑，通常使用短效苯二氮卓類鎮靜藥咪達唑侖或丙泊酚。咪達唑侖鎮靜淺，但不易出現血壓下降，丙泊酚起效快，但對于血流動力學不穩定的患者易出現血壓下降，本組有8例出現血壓下降需調整升血壓藥物。在檢查前對于機械通氣的患者將氧濃度調整至100%，有利于防止檢查過程中脈氧飽和度下降。術中動態監測患者生命體征，尤其是心率和血壓。因為支氣管鏡操作時可刺激迷走神經，導致迷走神經興奮可以引起心率減慢，嚴重可可出現心跳停止。本組資料有1例患者因心率減慢明顯，暫停支氣管鏡檢查后恢復正常。

總之，纖維支氣管鏡在ICU有一定的應用價值，臨床應用相對安全，并發癥少。