國產大動脈支架在非復雜性B型主動脈夾層動脈瘤的臨床應用

荊磊 芮興無 田金花(通訊作者)

（酒泉市人民醫院介入醫學科 甘肅 酒泉 735000）

1.引言

主動脈夾層動脈瘤是嚴重血管急、危、重癥疾病。我國發病率為每年3/10萬～4/10萬，住院期間死亡率可達30%。74%于起病前2周內死亡[1]。

Stanford B型AD主動脈覆膜支架腔內隔絕術與內科藥物治療的近期和中期生存率相似，遠期隨訪結果顯示，腔內治療組的遠期效果優于藥物治療組，可以明顯提高5年以上的生存率[2]。大量病例已充分證明了腔內修復B型AD的安全性、必要性和有效性[3]。

2.資料與方法

2.1 一般資料

收集2009年至2017年酒泉市人民醫院收治以胸部劇烈疼痛急診入院共例B型AD患者145例。所有患者均采用主動脈增強CT明確診斷B型AD。

排除患者有主動脈弓部左鎖骨下動脈開口近端發生逆撕、血腫，夾層累計左鎖骨下動脈及近端血管。其他血管畸形。嚴重凝血功能障礙。預計生存期不超過6個月患者。

2.2 治療方法

患者入院后，完善相關檢查,給予對癥治療，并行CTA，測量主動脈直徑。在患者仰臥位，消毒手術區域，穿刺左側肱動脈，游離股動脈。經肱動脈通路在升主動脈置入造影導管，延股動脈通路向升主動脈置入標記造影導管。造影后再次測量主動脈直徑。經股動脈導管通路交換置入導絲，選取“錨定區”直徑放大率不超過10%支架，延導絲置入支架輸送系統，控制血壓及心率，在預定“錨定區”釋放支架。再次造影確定支架位置合理，無內漏發生。術畢。

3.結果

3.1 手術結果

手術患者145例，急性期完成97例，亞急性期完成37例，術中成功完成主動脈腔內隔絕術，即刻手術成功率100%。其中右椎優勢左鎖骨下動脈直接封堵27例，9例接受左鎖骨下動脈“煙囪”技術。

3.2 并發癥發生情況及分析

145例患者術后僅有2例患者2天內死亡。患者術后3天復查主動脈CTA，2例發生Ⅰ型內漏。死亡患者中，1例為患者術后第二日不適復查主動脈CTA，提示逆撕導致主動脈破裂。另1例支架可能近端與主動脈貼附不良，發生內漏，導致逆撕發生，最終患者死亡。

3.3 隨訪結果

分別術后1月、3月、半年、一年復查CTA。2例內漏患者保守1月后，內漏消失。141例患者無手術相關并發癥發生。

4.討論

對中國多項研究5531例患者資料分析顯示，腔內隔絕治療B型AD具有很高的成功率、低并發癥和低短期病死率[2]。主動脈夾層發病初期動脈壁充血水腫，手術風險高。在2012年以前的病例中，國產大動脈支架支撐力較強，并且支架釋放過程中無法調整，故2012年以前的37例患者均為亞急性期手術，其中2例死亡。

有Meta分析，在急性期或慢性期手術總的并發癥發生率和30天死亡率無統計學差異[4]。但慢性夾層的患者在置入覆膜支架后，因假腔內血栓影響病變主動脈壁的重塑，增加中期死亡率[5-6]。長期隨訪結果顯示，胸主動脈腔內支架修復術組的主動脈相關不良事件發生率顯著降低（71% vs 46.7%），主動脈相關5年死亡率也顯著降低（12.1% vs 9.2%），且5年以后的差異進一步擴大[7]。隨著國產大動脈支架材料和工藝的不斷進步，支架定位準確，順應性改善，部分釋放后仍有機會輕微調整。考慮到主動脈壁急性撕裂，管壁的水腫、脆性較大等原因，支架直徑過大可能會加重急性期主動脈過度擴張而加重水腫，甚至夾層破裂導致嚴重后果[3]。我科室在2012年以后共108例患者，11例因發生弓部逆撕，保守治療后復查CTA，血腫吸收后再行手術，余97例均在急性期使用國產大動脈支架行腔內修復術，支架直徑的放大率不超過10%，術后患者無死亡，無內漏等并發癥。

經145例患者證實，術后因逆撕導致患者死亡2例，死亡率僅為1.44%。143例患者使用國產大支架術（其中2012年后108例患者使用改進后國產大動脈支架再無死亡病例），無相關并發癥發生。說明國產大動脈支架在非復雜性B型主動脈夾層動脈瘤中應用安全、有效。