1例肺移植術后并發慢性移植物失功再移植患者的護理

周皎 陸寅

（無錫市人民醫院 江蘇 無錫 214000）

前言

肺移植是目前治療慢性阻塞性肺病、特發性肺纖維化、特發性肺動脈高壓等終末期肺部疾病的唯一方法。肺移植術后5年生存率大約為50%，遠低于其他實體器官移植，目前認為限制肺移植患者長期生存率的主要因素是慢性移植物失功，臨床上稱之為閉塞性細支氣管炎綜合征，是肺移植術后遠期的主要并發癥，與使用免疫抑制劑引起的免疫缺陷、移植物抗宿主病等因素有關[1]。臨床統計發現，約49%的肺移植患者5年內患有BOS，且是肺移植受者死亡的最主要原因之一，因閉塞性細支氣管炎進行再移植患者的生存率與初次移植者相同，因而再次移植是提高該類受者長期生存的重要選擇。

1.臨床資料

患者劉某，男，62歲，雙肺移植術后三年余，活動后氣喘、咳嗽加劇半月，于2017年3月7日入我院治療。患者曾因“慢性阻塞性肺疾病、右肺大皰”于2014年7月3日在本院行雙肺移植術，術后康復順利。患者入院后予鼻導管吸氧、面罩吸氧交替應用，首次肺移植術后出現胸悶、氣喘，監測肺功能發現一秒用力呼氣容積進行性下降，排除支氣管吻合口狹窄、急性排斥反應等影響肺功能的疾病，診斷為肺移植術后慢性移植物失功、肺部感染、2型糖尿病。完善各項術前檢查后，于2017年5月11日在全麻V-AECMO輔助下行右單肺二次移植術，術中失血800ml，輸注懸浮少白細胞紅細胞600ml，病毒滅活血漿575ml，術后帶ECMO轉入ICU行加強監護治療。

2.護理

2.1 ECMO護理

護理重點：（1）預防出血的發生，術后常規凝血功能監測，通過微量注射泵應用普通肝素泵，每2～4小時監測激活全血凝固時間值，維持在120～140s，觀察有無出血傾向，嚴密觀察皮膚及動靜脈穿刺處周圍有無血腫、皮下瘀斑；（2）安全維護：每班交接班時測量ECM0外露導管長度并檢查每個接口牢固性，避免氧合器管道脫出及管道脫離，且避免因患者疼痛而躁動致ECMO導管脫出，應用微量注射泵持續泵入鎮靜鎮痛藥物，每4h評估鎮靜及鎮痛水平，ICU RASS鎮靜評分日間-2分至-1分，夜間-3分至-1分，ICU CPOT評分3分；（3）術后每班監測右下肢足背動脈搏動及皮溫膚色的變化，脈動式血氧監視器置右手。加熱保溫器溫度設置38℃，維持患者體溫在36.5～37.0℃。術后20小時撤除ECMO應用，未發生出血等情況，取得滿意治療效果，生命體征穩定，血氣氧合滿意。

2.2 加強呼吸系統的管理

術后經口氣管插管接人工呼吸機輔助通氣，通氣策略為肺保護性通氣[2]，使用人工鼻被動濕化，根據血氣分析結果和生命體征值調節呼吸機參數，逐步降低呼吸機支持條件。術后返ICU后，立即予行纖維支氣管鏡吸痰，及時清除深部痰液及殘留血液，并同時觀察移植肺和吻合口情況，術后每日至拔出氣管插管前，均行氣管鏡吸痰，觀察到移植肺無明顯水腫及感染，且吻合口愈合良好，氣道分泌物清理有效，無痰栓形成。患者機械通氣過程順利，血氣分析結果滿意，于撤除ECMO后第2日、術后第三日順利脫機拔管，術后1周內每日攝X片了解肺部情況，應用無創呼吸機進行序貫通氣治療，預防出現呼吸肌疲勞，改善通氣功能及心功能。

2.3 并發癥的觀察與護理

2.3.1 氣胸 術后第十日患者出現左側自體肺氣胸，胸片提示肺壓縮50%，予左鎖骨中線第二肋間置入胸管行胸腔閉式引流，密切觀察，術后第12日氣胸改善，肺壓縮40%，術后第20日左側胸管夾管一天，復查胸片，肺未進一步萎縮，拔除胸管，生命體征平穩，無再發。

2.3.2 PGD的觀察和預防是致術后早期死亡的主要原因[3]，表現為急性肺水腫，預防PGD發生、提高患者生存率，術后72h內每日關注PaO2/FiO2比值，每日復查胸片1次。

2.3.3 感染 患者術前用含氯消毒液全覆蓋擦拭，床單元送供應室消毒，術后3d使用2%葡萄糖酸氯己定濕巾給患者全身擦拭護理，每日使用潔力佳表面消毒巾擦拭病房物品、臺面及各儀器表面，盡早拔除不必要穿刺導管等，每日口腔護理4次，拔管后加強拍背排痰，正確留取痰標本、定期細菌培養，進出人員洗手，做好手衛生戴好口罩、帽子、穿隔離衣。患者經過有效護理，未發生相關感染。

2.3.4 急性排異反應 易于術后早期發生，是致手術失敗的原因之一，表現為氣道紅色分泌物增多、煩躁、呼吸困難及氧合下降等，現應用免疫抑制劑為他克莫司（FK506）+驍悉+甲潑尼龍“新三聯”，指導患者自我管理，定時服藥，服藥前后1小時不進食，減少血藥濃度波動，定期監測FK506血藥濃度，及時調整劑量，指導患者清淡飲食，預防低鉀低鈣。患者術后早期FK506血藥濃度控制在10～15ng/ml，無排斥反應發生。

2.3.5 其他并發癥：（1）肺栓塞，術后高凝狀態、凝血系統功能紊亂、長期臥床等因素[4]，易致肺栓塞或DVT，克賽應用預防血栓，若突發呼吸困難、胸痛、咯血、SPO2下降等，警惕肺栓塞的發生；（2）急性腎功能不全，前次移植術后長期服用FK506，易致腎功能不全，本次術前血肌酐144.3umol/L，術后96h內血肌酐波動在90.5～170.8umol/L，觀察每小時尿量及尿液的性狀，關注腎功能異常突變。

2.4 早期活動與康復鍛煉

根據患者心肺功能恢復情況，康復師協同醫生及護士評估肌力和主觀能動性，制定鍛煉計劃，指導患者開展功能鍛煉：（1）呼吸肌鍛煉，練習縮唇呼吸、腹式呼吸，加之吹燭訓練、氣球訓練，輔助呼吸功能鍛煉器，從最小吸氣量開始，做好記錄；（2）運動鍛煉，在呼吸肌訓練的基礎上加入四肢鍛煉，由上肢到下肢，循序漸進地進行訓練，上肢運動訓練增加前臂運動能力，減少通氣需求，下肢功能鍛煉包括踩車、原地踏步及行走鍛煉等，完成從躺到坐起到站立，至下床借助助行器行走的過程。患者術后第4日可床邊坐起，術后第五日可站起床邊踏步，并在病房內走動。

2.5 心理護理

護理經驗：首先，積極疏導患者家屬的心理問題，與家屬適時溝通，了解患者家庭情況，對家屬的困難能盡到力所能及的幫助，鼓勵家屬在條件允許的情況下多與患者溝通，相互鼓勵，分散患者的過分關注和焦慮。其次，做好患者自身的心理支持，責任護士細心講解用藥、飲食、自我監測、功能等方面的知識，加強患者術后自我管理知識的認知，建立移植患者術后交流群，與患者和家屬進行及時溝通和交流，及時答疑解惑，用鼓勵和表揚逐漸建立起患者因二次移植而瀕臨崩潰的心境，鼓勵患者做力所能及的事，適當增加探視時間，鼓勵其與家人、朋友及其他病友的溝通。患者在術后恢復期間情緒穩定，能積極配合治療，自我管理提高，家庭支持系統良好。

3.結果

經過精心治療和護理，患者病情逐日平穩，血糖控制良好，氣管鏡示吻合口光滑，手術傷口愈合良好，聽診右側移植肺呼吸音清，左側原自體肺呼吸音稍低，不吸氧狀態下，血氧飽和度值維持在95%以上，咳嗽咳痰少，無胸悶氣喘，于6月9日出院，囑門診定期復查。

4.總結

肺移植術后慢性排斥或阻塞性細支氣管炎仍是延長肺移植術后生存期的主要障礙，如何預防長期存活患者出現慢性排斥，還需醫護人員認真學習、鉆研，在實踐中不斷創新，達到提高患者的生存質量，并且再移植患者基礎狀況差，病情復雜，術后并發癥的預防和觀察是護理的重點與難點，結合臨床，細化各治療與護理，為再次移植肺移植術后存活率提供保障，最終達到提高再次肺移植患者生存質量和改善預后的目的。