以腰腿痛中醫藥服務為特色的家庭醫生中醫工作室建設探索

吳怡 董雄偉 楊志偉

（上海市松江區方松街道社區衛生服務中心 上海 201620）

家庭醫生制度（family doctor system）是社區衛生服務建設的重要組成部分,是政府主導、社區參與、上級衛生機構領導,以基層衛生機構為依托,合理使用衛生資源和適宜技術,以健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向，解決社區主要問題、滿足社區基本衛生需求為目的的基層醫療衛生服務[1]。隨著社區衛生服務和家庭醫生制的深入開展，家庭醫生服務與中醫藥服務在社區衛生中加速融合，中醫藥服務日益成為社區衛生服務包括家庭醫生工作的重要內容。上海市松江區方松街道社區衛生服務中心（以下簡稱中心）以創建全國示范社區衛生服務中心和上海市中醫藥特色示范社區衛生服務中心成功為契機，突出中醫藥特色，在推進家庭醫生制的同時，通過建立“家庭醫生中醫工作室”（以下簡稱工作室），強化中醫藥技術和方法在家庭醫生中的綜合利用，讓社區居民享受中醫藥一站式服務，現將2017一年來取得成效總結如下。

1.社區基線調查

方松街道下轄25個居委會55個小區，社區衛生服務中心相關基本醫療覆蓋約18萬人。為了解家庭醫生工作室的基本需求，探索工作室建設基本標準。我中心在前期文獻查閱的基礎上，對轄區內150名居民進行抽樣調查和座談后發現，除了常見的原發性高血壓、糖尿病等慢性病外，轄區居民中有相當比例人員曾有長期務農、務工等重體力勞動史，目前對于“腰腿痛”診療有較大的需求。但是，他們對腰椎間盤突出癥等“腰腿痛”疾病的知曉率僅為20.66%，腰突癥的自我保健方法知曉率更低，僅為11.33%，而希望得到健康指導的人數達88%。對此，中心根據社區居民需求，結合自身特點和中醫特色，確立了以腰腿痛中醫藥服務為特色的家庭醫生工作室的建設方案。

2.夯實工作基礎

2.1 完善必要硬件

中心設有建筑面積550平方米的獨立中醫診區“中醫堂”，能保障工作室充足的辦公用房需求，擁有獨立的中藥房和煎藥室，中藥飲片390種。配備灸盒、紅外線、低頻、中頻、激光治療儀、離子導入儀、體外反博、中藥熏床、牽引床、四診診療儀等10余種治療設備。

2.2 保障人員配置

本中心集中優勢力量，由1名上海市十佳家庭醫生和1名松江區首席家庭醫生對工作室進行技術指導和咨詢，同時全職配置中醫全科主治醫師2名，熟練掌握包括針、灸、推拿、火罐、中藥、藥熏、穴位注射、小針刀、穴位敷貼、耳穴壓貼、導引、梅花針、小兒捏脊在內的13項中醫特色適宜技術。助手1名：由護士擔任，協助醫生完成健康教育、特殊人群隨訪、檔案維護、上門送藥等工作。參加過西學中培訓的全科醫生1名，提供必要中西醫結合管理方案，公共衛生人員1名。同時中心各級醫務人員視診療情況可隨時提供支援。基本滿足工作室的診療服務有序開展。

3.服務模式建立與運行

目前，本中心的家庭醫生制工作已有一定基礎，采用落實網格化管理，對25個居委會55個小區進行區域劃分。按區域由家庭醫生、助手、協助組成的各團隊負責，已“1+1+1”簽約居民20046人，簽約對象本中心就診率60%。工作室在提供家庭病床、家庭健康評估及跟蹤隨訪基礎上，充分發揮網格化管理的優點，及時發現患者或易感人群，率先開展中醫藥慢病管理和腰腿痛防治等工作。

3.1 慢病管理為基礎，突出中醫特點

3.1.1 夯實慢病管理的中醫藥服務 工作室運用四診儀，完成轄區80%高血壓、糖尿病病人體質辨識，并為患者提供一體化防治菜單，提供飲食調養、起居活動等指導，傳授四季養生、穴位按摩、足浴等中醫適宜技術。此外，在候診區為體質辨識后的居民免費提供九種體質適宜服用的體質茶。2017年全年為469名65歲以上老年人，解讀體檢報告，并根據體檢結果，采取適當的中醫養生防治指導方案。將中醫藥服務（體質辨識、中醫適宜技術、中醫家庭病床等）運用于慢病管理中，建設工作室一年來，2017年“1+1+1”簽約總人數1208人，簽約居民覆蓋率32.2%。全年中醫門診量5631人次，較去年增長48.61%。中藥飲片處方數1699，比2016年增長56.01%。受二胎政策的影響，在了解轄區居民中醫需求后，2017年10月在工作室增設小兒推拿門診，為腦癱高危兒童、患腹瀉、便秘、發熱、小兒疳積等疾病的患兒提供中醫藥服務，2個月新增0～3歲兒童“1+1+1”簽約265人。

3.1.2 社區中醫藥推廣 組成由中醫醫師主要參與在內的健康講師團，為社區居民進行四季養生、九種體質辨識與調養等中醫講座，全年舉辦中醫家庭醫生下社區主題活動2次。每月更換1次健康宣傳欄內容。舉辦中醫健康咨詢活動4次。

3.2 做強腰腿痛中醫藥服務特色

3.2.1 防治結合，突出中醫藥特點 工作室在原有設備上添置電針儀6臺、藥熏床1臺、牽引床1臺、低頻溫熱治療儀1臺。邀請上海市第六人民醫院針推傷科專家每周一次來站點為社區居民開設中醫藥治療腰腿痛特色門診，制定診療方案。采用患者分級管理，為56名需要上門服務的腰腿痛患者提供及時精準的中醫藥診療服務，建腰腿痛中醫家庭病床8張。對于病情嚴重的患者，工作室通過本市“1+1+1”的服務平臺，將這部分患者轉診到上海市第六人民醫院、第一人民醫院南院等上一級醫院進一步進行中西醫結合治療。此外，工作室還組織居民參加中醫防治腰腿痛的健腰俱樂部活動，推廣電針結合自編健腰操特色項目，并根據冬夏季節腰腿痛中醫辨證的不同特點在候診區提供基于不同體質腰腿痛易感人群的保健茶供患者免費飲用。

3.2.2 加強腰腿痛養生保健宣傳 健康教育工作有利于改善“生活方式病”[2]。針對社區居民對腰腿痛疾病了解少，但希望得到健康指導的需求迫切的問題。工作室在服務站點候診區播放中醫適宜技術以及傳統功法防治腰腿痛的宣傳片，并向轄區內有需求的腰腿痛患者免費提供古今中醫防治腰腿痛文獻數據庫以供瀏覽。同時，成立健康教育講師團，制作了針對性的宣傳手冊，并通過講座、咨詢活動等方式進行巡講。工作室建設1年來，分發了約600份宣傳手冊，受教育人群約1200人次。

4.持續提高診療服務能力

加強基層中醫藥服務，療效是關鍵。中心在工作室建設中一手抓人員培訓和人才梯隊建設，一手抓診療經驗總結提煉，以提高診療服務能力的目標，保證工作室建設的可持續發展。通過滿意度測評，了解簽約居民不同服務需求。2017年，工作室患者滿意度測評達97%，較上年提高4個百分比。充分說明目前簽約的社區居民對中醫藥融入家庭醫生工作表示認可[3]。

4.1 持續開展人員培訓：

中心與上海市第六人民醫院、上海市第一人民醫院南院、長海醫院等上級醫院建立培養協作關系，進行中醫適宜技術推廣，提高工作室的中醫藥服務水平，掌握腰腿痛中醫藥服務的優勢技術。培訓形式由集中理論授課、座談討論會、實踐操作、微信遠程網絡交流等。培訓內容包括中醫藥對腰腿痛的認識、針灸推拿中藥骨傷等中醫藥適宜技術治療腰腿痛的特點、日常生活中如何來預防腰腿痛的發生以及社區居民基于腰腿痛預防的功法鍛煉等。

4.2 總結社區腰腿痛中醫藥診療經驗

工作室重視診療經驗的總結與提煉，工作室負責人參與完成《上海市基層中醫藥適宜技術操作指南》獲第七屆上海中醫藥科技獎著作獎。2名醫生參與編撰《中醫藥服務特色項目集成》一書并擔任上海市中醫藥學會適宜技術分會理事，加強了學術交流層次。

5.體會與思考

國外新近經驗證實,家庭醫生制服務的實施,對改善居民的健康水平和控制醫療衛生總費用不合理增長具有十分重要的作用[4]，中醫藥的顯著療效和特色優勢決定了其參與社區衛生服務的必然性[5]。

而以中醫藥服務為特點的家庭醫生工作室，更有利于發揮中醫捷、廉、優的特點。工作室建設工作實施1年來，取得了一定成效。一是中醫藥服務氛圍漸濃：一方面是醫務人員采用中醫方法開展診療服務的主動性增強了，學習熱情更高。另一方面，通過下沉式的宣傳指導，社區居民對中醫藥服務的知曉率有所提高，越來越多的社區居民來到工作室咨詢相關信息，要求接受中醫藥服務。二是中醫藥服務能力的提升：通過業務學習和醫療實踐，醫務人員對中醫藥技能的掌握種類更多，熟練程度更好。療效的提高也使社區居民對中醫藥服務滿意度提高，有利于中醫藥服務的社區推廣。但是也應看到，由于工作室建設時間不長，新的組織，制度運行仍需要磨合完善，相關工作仍待進一步推進和深化，數據收集統計等工作還有待進一步挖掘。關于建設中的體會，我們在工作過程中必須牢牢把握夯實慢病管理和樹立腰腿痛治療品牌為核心目標，以療效為基礎，擴大宣傳力度，依托醫務人員的主觀能動性，把建設工作做好。同時以此為起點，認真總結，把工作室建設作為社區衛生服務的長期工作。

目前來看，中醫家庭醫生工作室以團隊協作的方式，優化了診療服務流程和資源配置，加強了基層社區醫療機構中醫藥服務能力，有利于中醫藥服務與家庭醫生工作的有機結合，使社區居民得到方便可及的系統性中醫藥服務。在下一步推廣上，可結合轄區疾病譜特點和醫務人員特長優化配置，加強人員培訓，在以提供中醫藥基本醫療、預防保健、家庭病床服務的基礎上，逐步形成一個個如中醫康復、小兒推拿、導引保健等各具特色的中醫家庭醫生工作室。