醫保總額預付體制下的醫院經營管理策略探討

于紅紅

（山東省胸科醫院 山東 濟南 250010）

隨著人們參保意識的不斷提高，近年來我國參保人數和醫保補助標準都有所增加，因此也加大了國家醫保基金的壓力，不但要負擔醫療服務供給，還要控制快速增長的醫保支付，所以說國家實行了對醫保付費方式的改革，制定了醫保總額預付體制，在醫保總額預付體制下，給醫院提供了新的發展機遇和挑戰，醫院需要創新經營管理模式來適應這種變化。因此，對醫保總額預付體制下的醫院經營管理策略進行分析具有非常重要的意義。

1.醫保總額預付體制對醫院經營管理產生的影響

1.1 改變了醫院經濟結構

在實行醫保總額預付制度制度，由于醫保總額預算會對醫院產生重要影響，醫保定點的醫療機構能夠通過接收非醫保患者展開非醫保項目，從而降低對醫保的一來，最大限度的控制醫保總額預付體制對醫院經濟運行的影響。但是這樣一來，醫療機構所使用的非醫保項目數量會大大增加，因此嚴重影響了自費患者和醫保患者的比例，改變了醫院經濟結構。

1.2 加劇了醫患矛盾

在實行醫保總額預付體制之后，醫院為了能夠有效的控制醫療費用，會將醫院預付指標分配給各個科室，各科室的醫生都要完成指標任務，因此在醫保、醫院和醫生之間，會圍繞著支付問題展開博弈，醫生在實施醫療服務的過程中不只是單純的考慮病情因素，因此在一定程度上導致了醫患矛盾的增加。

1.3 制約了醫院醫療技術的發展

隨著醫療技術的不斷進步和現代化設備技術水平的提高，醫院要想提高在醫療市場的競爭能力，就必須要不斷的引進和更新高新醫療技術、引進高精度的醫療設備，這些高新技術和設備的使用不但能夠提高醫療效果，還能有效減少治療周期，從而降低患者的痛苦，但是由于醫療設備和醫療技術都需要花費大量的資金，因此如果引進和更新新技術、新設備，就會擠占醫保資金總額，因此一些醫院考慮到這個問題，不得已放棄了新技術和新設備，嚴重影響了醫院醫療技術的發展[1]。

1.4 加大了經營難度

隨著醫保總額預付體制的實施，限制了醫院的獲利，因此醫院在進行醫療行為的過程中，不但要滿足醫療保險的要求，還要盡量節省費用支出，從而增加醫院的收入，所以給醫院的經營增加了難度。

2.醫保總額預付體制下醫院經營管理策略

2.1 加大醫療質量管理力度

醫院要加大對醫療質量的管理力度，嚴格的執行醫保政策的各項規定，首先要嚴格執行醫療技術操作規范，做到檢查、用藥、治療的科學合理，提高醫院醫療質量；其次要對兵力進行定期檢查，并定期的公布各科室和醫生在診療過程中存在的問題；再次要推行標準化的醫療流程，控制不必要的支出，避免出現浪費情況；最后要對一些高價值的醫用耗材和一些高費用的藥物進行重點的管理，以便及時發現問題，采取有效的整改措施。

2.2 合理分配指標

在醫保總額預付體制下，醫療保險機構會將每一年度的醫療保險費預付總額下達到醫院，醫院接收之后，要加強指標的測算，根據醫院往年的情況，對各臨床科室實際的醫保服務量進行預測，并綜合考慮科室的發展、床位的變化和新技術、新設備的應用等等，合理的分配定額指標，并定期考核各科室的指標執行情況，一旦發現超額部分，要采取適當的處罰措施，從而強化對醫療保險費預付總額的控制[2]。

2.3 加強醫院信息化建設

隨著信息技術的不斷發展，醫療機構可以加強信息化建設，依托信息平臺實現對醫保患者醫療服務過程的管理和監控，并做好醫療保險信息的統計和反饋。首先，要及時的將最新的醫療保險政策整合到醫生和護士工作站，從而讓醫護人員能夠第一時間了解政策的變化情況，以便在工作過程中嚴格執行醫保政策的相關規定，這種信息化的方式也減輕了醫護人員的壓力，避免出現失誤；其次要對醫保病人的用藥和耗材等費用進行動態的檢測，從而將每月各科室醫保患者的重點指標及時的反饋到各個科室；再次在醫院信息系統中，能夠根據信息系統的統計數據，篩選出不符合要求的醫保住院患者；最后，根據信息系統的統計結果，能夠對醫保患者的各項指標進行分析，從而提出合理化建議，提高醫保費用管理的質量和效率[3]。

2.4 重視醫保政策的研究

醫院在執行醫保政策的過程中，也要重視對醫保政策的研究，從而在利用醫保政策為患者提供醫療服務的同時合理的規避醫療保險的扣罰風險，提高醫院的經濟收入；除此之外，我國在實施醫療保險制度改革的過程中，醫療保險機構和定點醫療機構之間的地位不平等，保險機構嚴重干預了醫院的服務管理，因此醫院應該加強與醫保管理部門的交流，對于工作中遇到的問題要及時的向上反映，對于不合理的問題也要據理力爭，從而維護自身合理的權利和義務[4]。

2.5 積極拓展醫療市場

在醫保總額預付體制下，醫保額度增長速度受限，因此醫院要積極的拓展醫療市場，積極的向周邊省市進行宣傳，并與外地醫療機構開展合作，由于外地的患者不受本地醫保政策的限制，因此收治外地患者能夠有效的補充醫院的業務收入，從而有效的應對醫保總額控制風險。

3.結束語

總而言之，醫保總額預付體制是一種有效控制醫療費用過快增長的支付方式，但醫保支付方式的改革，對醫院的管理工作提出了更高的要求，因此醫院必須要轉變發展方式和運行機制，積極的探索在總額預付體制下的管理體系，從而適應醫保政策改革的形式，維持醫院的正常運行，促進醫院醫療服務和醫保的健康協調發展，有效落實全民醫保的重要基本國策。