功能性肛門直腸痛的中西醫研究進展

王可為 王剛（通訊作者）

（1南京市中醫院肛腸科 江蘇 南京 210001）

（2南京市中醫院普外科 江蘇 南京 210001）

功能性肛門直腸痛是一種非器質性疼痛，特發于肛門或直腸周圍。常見癥狀主要為墜脹感、異物感、刺痛以及灼痛等。部分患者可有腰骶部、大腿區放射痛，伴有便意頻繁[3]，情緒波動、勞累為主要誘因。本病體征輕癥狀重，腸鏡、肛門指檢及影像學檢查均無明顯器質病變。國內外文獻報道顯示，本病發病率呈逐年上升趨勢，全球發病率約為6.6%。本病發病機理復雜，一般認為與盆底肌群痙攣[4]、精神心理、陰部神經病變[5]等有關。中醫認為此病因情志不舒所致，因此將本病列入“郁證”范疇。

1.中醫病因病機

中醫認為本病的病因病機主要包括以下幾方面：（1）情志致病：情志過度，超過身體的自我調控能力，臟腑功能紊亂而成疾。（2）三焦火熱：患者偏嗜肥甘厚味之品，濕熱內生，三焦火盛下魄肛門發病。（3）“郁證”：《丹溪心法》提出了六因致郁之說并創立了越鞠丸等方劑。

現代中醫學者林錫芬認為本病主因中虛下陷致脾胃氣機升降不利[6]。田振國強調在治療FAP時需要將活血化瘀的原則貫穿始終[7]。馮艷認為本病虛實夾雜，雖表象為肝郁氣滯，但其根源在于氣陰兩虛[8]。楊向東認為主因肝腎不足而致氣機不利從生墜脹[9]。綜上所述，現代中醫學者認為本病病位在魄門，表現多為實證，而肝氣郁結為本，日久瘀阻脈絡而成疾。

2.中醫治療方法

綜合大量文獻，目前現代中醫中藥對于FAP的治療主要包括以下幾方面：

（1）中藥湯劑口服

綜合國家中醫藥管理局發布的功能性肛門直腸痛中醫診療方案及大量文獻所述具體分型如下。①肝郁氣滯證：魄門墜脹，伴胸脅脹痛，脘悶噯氣，精神抑郁，苔薄白，脈弦。治宜理氣疏肝，方選柴胡疏肝散或逍遙丸加減。②氣滯血瘀證：以刺痛為主，夜重晨輕，苔薄白，脈弦澀。治宜疏肝理氣、化瘀活血，方選失笑散加減。③濕熱下注證：魄門灼熱，伴有腹脹、食納減退，苔黃膩，脈滑。治宜調和脾胃，清熱化濕，方選萆解滲濕湯加減。④中氣下陷證：患者常兼困倦感，懶言少食，動則氣短，舌淡脈細。治宜升陽舉陷，方選補中益氣湯加減。

周華君[10]將本病分為脾胃不足、中氣下陷、陰虛內結三型，自擬益氣升陽降氣湯治療。鄭雪平[11]針對氣血瘀滯型方用金鈴子散，脾胃不足型方用補中益氣湯，濕熱下注型方用三妙丸。胡海華[12]以燥濕理氣清熱為治則，輔以活血，自制成藥消墜合劑治療本病。

（2）中藥熏洗

功能性肛門直腸痛中醫診療方案提出采用苦參湯加減，使用石菖蒲、忍冬藤、苦參等煎水加入熏蒸治療儀中先熏5分鐘，再坐浴10分鐘，水溫40度，每日1次，10天為一療程。鄭發娟[13]針對濕熱下注型患者采用三仁湯口服配合保留灌腸法，取得了較為滿意的療效。

（3）針灸

功能性肛門直腸痛中醫診療方案提出主穴：關元、中級、足三里、三陰交、下髎。配穴：氣滯血瘀加太沖、次髎；肝旺脾弱加太沖、肝俞；中氣下陷加灸百會、氣海；濕熱下注加曲池、陰陵泉。周志杰[14]針刺治療肛門墜脹患者145例，以合谷、委中、長強為主穴，總有效率為93.1%。肖哲[15]以會陰局部取穴為主，指出肝經濕熱癥配穴大敦、太沖；肝腎陰虛證配穴期門、三陰交、昆侖。此外一些中醫采用長強穴注射封閉療法治療亦可取得顯著療效[16]。

3.西醫病因及發病機制

FAP的西醫病機尚不明確，綜合大量文獻分析可能與以下幾方面有關：

（1）盆底肌功能異常：盆底肌肉痙攣張力增加被認為是FAP的主要原因。因盆底肌過度活動壓迫盆底神經血管，導致局部血流減慢，組織缺氧而產生疼痛[17]。（2）精神心理因素：腦-腸軸被認為是精神心里因素的作用機制之一[18]，Carter[19]對500例慢性盆底痛患者的研究發現80%的患者有心理問題，其中最常見的抑郁是引起疼痛的主要原因。（3）陰部神經病變：Takano[20]發現行指診時可及骨盆內與陰部神經走向相同的觸痛點，刺激該點時疼痛可向陰部神經支配的區域放射。（4）其他：骨盆及結直腸手術后神經病理性疼痛也是引起FAP的重要原因。

4.西醫治療方法

4.1 物理療法

（1）適當擴肛：通過擴肛松弛括約肌以達到解除肌肉痙攣的目的。（2）溫水坐浴：溫水坐浴使患者肛管壓降低以緩解疼痛。（3）肌肉電刺激：通過低頻振蕩電流誘導肌肉自發收縮，使痙攣的肌肉產生疲勞而減輕疼痛。

4.2 化學藥物療法

（l）口服藥物治療：①非甾體類抗炎藥：通過抑制前列腺素的合成降低局部痛覺感受器對制痛因子的敏感性。②阿片類止痛藥：可直接作用于疼痛中樞抑制下行性疼痛產生。③鈣離子拮抗劑：能有效降低內括約肌壓力而緩解疼痛[21]。④抗抑郁藥物：抗抑郁藥物的劑量和療程有個體化差異。首次用藥癥狀完全緩解率25%～64%，再次用藥的療效有所下降[22]。（2）外用藥物治療：0.3%硝酸甘油軟膏局部外涂，其藥理作用是松弛血管平滑肌，擴張血管而減輕疼痛[23]。（3）局部注射治療：①肉毒素：通過抑制病變膽堿能神經過度釋放遞質使腸道自主神經系統的功能恢復平衡，從而緩解腸道痙攣。1996年Katsinelor[24]首次將注射肉毒菌素注射到肛門括約肌內治療FAP，2個月后患者疼痛癥狀減輕且沒有肛門失禁等并發癥。②骶管阻滯治療：多種阻滯藥物綜合調節神經傳導系統并能緩解水腫、營養神經[25]。高野正博[26]對68例痙攣性疼痛患者行回顧性研究，在注射神經阻滯藥物后有65%的患者疼痛完全解除，25%的患者癥狀緩解。

4.3 生物反饋治療

生物反饋通過儀器記錄人體正常情況下無法意識到的與心理過程相關的生物信息，并轉換成可觀察的聲光反饋信號，在醫生的指導下根據信號有意識地調節自身不隨意運動，有效率為 34% ～ 91%[27]。

5.討論

功能性肛門直腸痛發病機制復雜，西醫學說認為與盆底肌群痙攣、精神心理、陰部神經病變等相關。祖國醫學認為本病系因情志致病。治療目標主要是改善機體癥狀， 提高生存質量。中西醫治療手段尚缺乏規范統一標準，不少通過西醫學治療效果不佳的患者經過中醫學治療后收到較好的臨床療效，故中醫學對本病的治療作用將日益受到重視，值得我們深入探索。