重視妊娠期高血壓疾病降壓治療

石倩茹 柳忞汐

（中衛(wèi)市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 寧夏 中衛(wèi) 755000）

在中國，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率為9.4%～10.4%。在大多數(shù)情況下，高血壓和蛋白尿發(fā)生在孕20周以后，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第二種疾病。抗高血壓治療是妊娠期高血壓疾病綜合治療的重要組成部分。合理降壓可以減少子癇的發(fā)生，防止心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，隨著抗高血壓藥物的發(fā)展，重視和規(guī)范抗高血壓治療極其重要。

1.充分認(rèn)識(shí)懷孕期間高血壓疾病的特殊性。

妊娠期高血壓疾病是一種妊娠期特有的疾病，分為妊娠期高血壓，妊娠合并慢性高血壓，慢性高血壓伴子癇前期，子癇前期和子癇。 它有其獨(dú)特的病理特征。因此，只能作為參考，不能機(jī)械照搬于治療普通人的高血壓。否則，不但達(dá)不到預(yù)期的治療效果，還可能對(duì)母胎的健康造成嚴(yán)重危害。

首先：血壓水平的分類。大多數(shù)妊娠期高血壓疾病指南將血壓分為輕度和重度，具體取決于血壓水平。輕度：妊娠20周后出現(xiàn)高血壓：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，分娩后12周內(nèi)恢復(fù)正常，尿蛋白≥0.3mg/24h，或尿蛋白（+），伴有有上腹部不適和頭痛等癥狀。重度：血壓和尿蛋白繼續(xù)增加，母體器官功能障礙或胎兒并發(fā)癥，出現(xiàn)以下任何一種不良情況都可診斷重度：（1）血壓改變：收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；（2）蛋白尿≥5.0g/24h，或間隔4小時(shí)兩次尿蛋白（+++）；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴(yán)重者神志不清、昏迷等；（4）上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等；（5）肝功能不全：ALT、AST升高；（6）少尿（24小時(shí)尿量＜500mL）（7）腦血管意外；（8）血小板減少：小于100×109/L；（9）肺水腫；（10）胎兒生長受限或羊水過少；（11）凝血功能障礙；（12）血管內(nèi)溶血：貧血，黃疸或血LDH增高。

2.掌握降壓治療的基本原則

抗高血壓治療的目的是防止患者反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重的收縮期高血壓，失去腦血管自主調(diào)節(jié)功能，預(yù)防先兆子癇和子癇的發(fā)生，心腦血管意外和胎盤早剝，延長孕周，改變圍生期結(jié)局等。嚴(yán)重的高血壓是導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病患者發(fā)生子癇等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥的重要因素。因此，嚴(yán)重的高血壓，原則上應(yīng)采取預(yù)防性治療，并在充分休息、鎮(zhèn)靜及解痙基礎(chǔ)上，根據(jù)血壓水平，確定是否給予降壓藥物。目前的困難在于如何掌握使用抗高血壓藥物的指征和目標(biāo)，以及如何在不影響胎兒和新生兒的情況下降低孕婦血壓。

抗高血壓藥物治療的指征：（1）收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg的重癥高血壓患者；（2）收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg的非重度高血壓患者也可以使用抗高血壓治療；（3）懷孕前接受抗高血壓治療的患者。2014年SOGC、2014年SOMANZ、2015年昆士蘭和2015年中國HDP指南認(rèn)為，輕度高血壓也可考慮降壓治療，關(guān)鍵是要靈活控制血壓水平，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可給予降壓藥，避免發(fā)生母胎嚴(yán)重并發(fā)癥，延長胎齡，但要注意副作用和劑量調(diào)整。

目標(biāo)血壓：達(dá)到140～150/90～100mmHg。國家HDP指南對(duì)降壓治療的閾值血壓和目標(biāo)血壓的規(guī)定存在差異。慢性高血壓患者由于身體長時(shí)間處于高血壓狀態(tài)，血壓不應(yīng)該降得太低。對(duì)于有靶器官損害的患者，目標(biāo)血壓為收縮壓＜140mmHg舒張壓＜90mmHg，而無靶器官損害的患者降壓目標(biāo)相對(duì)較高。如果孕婦沒有復(fù)雜的器官功能損害，收縮壓應(yīng)控制在130～155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80～105mmHg。血壓降低過程應(yīng)穩(wěn)定，血壓波動(dòng)不宜過大，血壓不應(yīng)低于130/80mmHg。確保孕婦的靶器官功能受到保護(hù)，并且只要不影響子宮胎盤的血流，就可以延長孕齡到胎兒成熟。子癇前期孕婦，無靶器官損害者降壓目標(biāo)相對(duì)較高。

應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗高血壓藥物，胎兒生長受限和低出生體重兒可能和抗高血壓治療中降低平均動(dòng)脈壓有關(guān)。因此，要防止血壓≥160/110mmHg，還要避免血壓過低≤130/80mmHg。

3.降壓藥物種類的選擇

一線藥物：拉貝洛爾，肼屈嗪，硝苯地平快速釋放片劑（膠囊），原則與國際HDP指南基本相同。選擇對(duì)腎臟和胎盤、胎兒影響小，降壓平穩(wěn)的藥物。常用的口服降壓藥是拉貝洛爾，硝苯地平等。二線藥物：輸液泵靜脈注射尼卡地平（擴(kuò)張心臟，腦和腎血管）或艾司洛爾，極高危的情況下考慮使用硝普鈉，用藥時(shí)間盡量短，長期用藥可導(dǎo)致母親、胎兒和新生兒的氯化物、硫氰酸鹽中毒。

4.分娩后的降壓治療

分娩后3～6天是產(chǎn)褥期血壓的高峰期。因此，在分娩后應(yīng)該警惕高血壓的病情反復(fù)甚至惡化。此期間內(nèi)仍應(yīng)每天監(jiān)測血壓。若血壓≥160/110mmgH應(yīng)繼續(xù)給予抗高血壓治療。哺乳期間，產(chǎn)前使用的抗高血壓藥物可以繼續(xù)使用，而ACEI和ARB以及利尿劑仍被禁用，這可能會(huì)減少產(chǎn)奶量。然而，一些嚴(yán)重子癇前期患者伴有肺水腫或外周性水腫，分娩后短時(shí)間使用呋塞米有利于改善癥狀。盡管美托洛爾會(huì)濃縮在母乳中，但仍適合在哺乳期使用。哺乳期不應(yīng)使用阿替洛爾。非甾體類抗炎藥會(huì)導(dǎo)致血壓升高，所以產(chǎn)后高血壓患者應(yīng)避免使用非甾體類抗炎藥。

總之，在充分認(rèn)識(shí)妊娠期高血壓疾病特殊性的基礎(chǔ)上，要掌握抗高血壓治療的基本原則，科學(xué)合理地選擇和使用降壓藥物，提高本病的治療效果，提高孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局。