腹膜透析患者換液操作評價

廖云娟 蔣虹艷 于云霞 曹穎（通訊作者）

（昆明醫科大學第二附屬醫院腎臟內科 云南 昆明 650101）

慢性腎臟病（CKD）是全人類面臨的共同的健康問題，它是嚴重危害人民生活健康和生命的常見病之一。慢性腎臟疾病在我國成年人的患病率約10.8%，每年大約1%患者進入終末期腎病階段，需要進行腎臟替代治療，預計終末期腎臟病患者100～200萬透析治療[1]，給患者個人和家庭帶來嚴重的影響，使得他們的生活方式發生巨大的改變。我國目前腹膜透析患者占透析患者的比例不到20%，有著大量需要腹膜透析的患者。

腹膜透析技術相對簡單，對患者或家屬培訓后，可自行在家中進行治療，不需要像血液透析那樣，每周數次往返于血液透析中心，給患者和家屬帶來不便，故腹膜透析屬于居家治療方式。腹膜炎是腹膜透析常見的并發癥，腹膜炎導致腹膜功能損失，蛋白質-能量消耗等，是腹膜透析患者透析失敗的最常見因素。腹膜炎是腹透患者退出腹膜透析的主要原因。合理的腹膜透析操作是腹膜透析順利進行的必要條件，也是預腹膜炎發生的重點環節。為了解腹膜透析患者換液操作的情況，根據其不足之處加強培訓, 以減少腹腔炎發生的幾率。對我科室2016年9月到2017年6月的門診及住院復查隨訪的33位腹膜透析患者的腹透換液操作進行評分觀察。其中12位初透患者（透析齡在1月至3個月之間）。另外21位為長期透析的透析患者（透析齡大于6個月）。具體方法如下：（1）記錄患者的一般資料，包括患者姓名、年齡、性別、透析齡、主要操作者、是否得過腹膜炎。（2）將腹透標準化操作進行分解，分為①檢查透析換液所需用品；②查看透析液并加熱；③戴帽子；④戴口罩，⑤6步洗手、手消毒；⑥外接透析管；⑦透析管排出空氣；⑧引出廢液，灌入新的透析液；⑨使用一次性碘伏帽；⑩記錄超濾量10個步驟，并每步驟對應給予的分值（每步驟均為1分），計算分值。3主要操作者在專門的透析操作間進行完整的一次腹膜透析患者操作，并由腎臟專科腹膜透析護依據評分表進行打分，根據操作熟練程度給予評判。4查看患者日常透析記錄本。

所有患者在透析開始時均接受過透析專科護士的專科培訓，了解腹膜透析換液操作，有一定的熟練度。在操作評分中，均大于6分。剛接受培訓的患者操作緩慢，熟悉度不高，需反復重復強化，但是順序和仔細程度高，操作細微，評分也可以比較高。21位主要換液操作者未戴帽子，16位未戴口罩，分別占總人數的64%和48%。僅9位考評中測量了透析液的出液量，73%的人未進行透析夜的測量，這是最主要的扣分因素。80%以上患者出院后未按醫囑在日常記錄本中記錄透析液的進出量、體重、血壓、相應臨床癥狀。規律透析的患者其操作熟練度要高于初透的患者，其中得過腹膜炎的9位患者其熟練度較高，4位評分9～10分，其操作比較謹慎、仔細。但在操作中也有疏忽及不規范地方。外界接腹膜透析管時操作者相對緩慢、仔細。這是操作的難度也是無菌操作的關鍵。

結果：操作屬于技術活，所謂孰能生巧，長期透析患者相對于初期透析的患者熟練度更高。外界接腹膜透析管是換液操作的難點和重點，也是反復培訓的主要內容之一，反復操作能提高接管的準確性和成功率。能完整并較好的完成整個透析操作的患者或家屬并不多，說明我們在操作中的仍需反復強化培訓和持續改進。也許時長期枯燥和繁瑣的程序使得大部分換液者認為帽子、口罩是零碎不重要的事情，每次換液使用既浪費又麻煩，對腹膜炎的預防無立竿見影的效果。如果將這些必要且有繁瑣的工序簡化是我們需要考慮和改進的，一味地強調其重要性不一定能改善所有透析患者的操作，特別是對于長期透析的患者來說，偷懶的心理會反復出現。很多操作者均不去記錄透析液出量及記錄日志本，甚至就不曾關注透析液的出液量和顏色。這對于一些水分清除不佳，容量負荷過重的患者不利于其容量的管理。在強調透析液出量的測量和記錄中，需告訴患者及家屬記錄的必要性及如何去發現問題、處理問題，更好的學會自我管理及如何更好的與專科醫生保持高效的聯系。體表攜帶金葡菌和金葡菌導致的腹膜炎關系尚不明確。金黃色葡萄球菌是引發慢性鼻竇炎患者感染的主要病原菌[2]。此外金葡菌檢測陽性的標本中主要也是來自呼吸道的痰培養[3]，慢性支氣管炎或鼻竇炎的患者操作是否會增加腹膜炎的發生目前不能確定，但如果能在操作過程中戴上口罩會有一些作用，至少是心理作用。

目前對于反復進行操作培訓及強化操作流程后對腹膜炎的發生率有何影響尚無大型隊列研究，但我們相信良好的操作習慣是預防腹膜炎發生的主要手段之一。由于研究人數有限，未進行統計學分析，未來會增加數據，多進行組間對比，在共性基礎上尋找個體化治療。