電子病案在現代病案管理中具體應用措施研究

馬軍 劉錦生

（天津醫科大學總醫院 天津 300052）

前言

所謂電子病案就是對傳統病案的信息化處理，將病例中的具體內容和治療的相關信息錄入特殊的系統中進行統一規范化管理。與傳統的病案相比，電子病案具有豐富的數據信息、信息更新及時、檢索查詢方面等優點，為同區域醫院的資源共享提供基礎，簡化了醫院病案管理人員的工作量，提高了其工作效率。

1.現階段電子病案在現代病案管理應用中存在的問題

1.1 電子病案的信息數據缺少真實性

醫院中各種醫療糾紛都需要電子病案作為主要證據，從一定意義上來講，它也是一種法律文書。計算機作為電子病案主要的記錄和保存場所，賦予了電子病案信息存儲的新特點——虛擬化，現有的法律法規并沒有這方面的文件，存在法律漏洞；另外，在現代化電子病案管理的過程中，對數據信息的處理比較容易，因此，想要電子病案維持初始的記錄狀態非常有難度，限制了電子病案在病案管理中的發展。

1.2 對電子病案的記錄缺少制度規范

現階段電子病案在實際應用過程中，最主要的問題就是沒有科學化、明確的電子病案信息記錄的相關規范，阻礙了醫院現代化病案管理工作水平的提高。傳統的病案記錄都是以紙質手寫為主，而電子病案的形成需要在不同電腦的相同系統中產生，經過的環節較多，若中間的某一個信息出現錯誤，就會導致整個電子病案的記錄失真。記錄不規范、疏忽、遺漏、填錯等等都會造成電子病案的信息質量低下[1]。

1.3 部分管理人員沒有電子病案管理的意識

電子病例檔案的管理工作涉及的人員較多，需要各個科室的醫護人員共同維護。由于一些醫護人員并沒有電子病案的管理意識，只是單純的了解其概念，沒有對其重視，導致醫護人員在進行管理時出現臨時現編的情況，醫院缺少電子檔案核查部門，使電子病案的質量非常低，不能應用于實際的工作中。

2.電子病案在現代病案管理中具體的應用措施

2.1 提高醫護人員的電子病案管理意識

要從醫院領導做起，樹立電子病案管理的意識，將電子病案管理工作放到醫院建設的首要任務中，對醫護人員的記錄進行規范，保障電子病案信息的總體質量。

2.2 完善電子病案的相關管理制度

第一，需要對管理人員進行責任制劃分。對醫護人員和管理人員的錄入、修改、整理工作進行實時監控，保證每一份電子病歷的編寫都符合相關的制度規范，在醫療糾紛發生時，為其提供事實依據。

第二，保證病案信息處理的準確性。在電子病案的構建過程中，需要各級醫護人員和相關管理人對對其進行復合事實的整理。由于病人在住院期間，電子病案是根據病人的治療情況隨時更新的，這就增加了住院醫師的管理難度，住院醫生需要以天為單位對當天病人產生的新數據進行整理、記錄、儲存等等，有的時候還需要主治醫生對電子病案進行補充或修改，才能夠保證電子病案的質量。醫院可以組建一個督查小組，其工作職責就是每天檢查電子病案與實際紙質的病案是否相同，從根本上提高電子病案的質量。若要對已經記錄的信息進行修改，修改人需要向上級部門說明原因，取得相關的批準手續并留下記錄，才能對電子病案進行修改。這可以保證電子病案在醫療糾紛中的法律性和完整性。

第三，對歸檔制度、存檔制度、使用制度進行嚴格規范。首先，嚴格的檔案歸類制度可以保證病例的完整性及真實性，由于病人檔案的最終版本就是電子病案，所以要保證紙質病案與電子病案的內容統一；其次，電子病案的存檔應該有相對嚴格的措施，在管理過程中，醫院應在系統中進行備份，將兩份病案分別進行保管，將其中一份病案設置成只讀模式，把只讀模式的電子病案放到統一的系統中由專人進行管理，有條件的醫院還應該設立電子病案保管柜，保證電子檔案在管理過程中周圍環境相對穩定，管理人員定期對其進行安全巡查，若發現信息被損壞或電子病案丟失的情況，要采取相應的解決措施；最后，要重視電子病案的后期管理。只要電子病案封存后，任何人都不能借走原版的電子病案。若有特殊情況，必須要征求相關管理人員的同意進行復制后方可使用，無關人員不可以私自查看病案，維護病人和醫院雙方的權益[2]。

2.3 對管理人員開展培訓，推動電子病案的應用

一些管理人員的專業知識及能力不足，限制了電子病案的管理效率。因此，醫院要對管理人員展開相應的培訓，例如：病例記錄的要點；病例整理時的要點；電子病案管理的注意事項等等，增加醫護人員和工作人員對電子病案的管理能力，防止出現信息丟失、錄入錯誤的情況發生。在現代病案管理工作中，電子病案管理極大程度的增加了醫院的管理效率，實現了無紙化辦公的理想化狀態，所以，管理人員要積極使用電子病案來替代傳統的檔案，及時反饋工作中遇到的問題，為電子病案的應用提出可行性的簡體，增加電子病案的法律效益。

3.結論

綜上所述，醫院在進行現代病案管理工作中，需要各個部門的互相配合，為電子病案的建設提供可行性基礎。管理人員要有現代化醫院的管理意識，明確電子病案對醫院的信息化發展中占有的位置，結合醫改的相關制度，不斷完善醫院的病案管理制度，保證電子病案管理的相關工作能夠更加規范化、科學化。