研究生住院醫(yī)師與傳統(tǒng)型研究生培養(yǎng)模式比較分析
——一個研究生住培醫(yī)師的視角

唐亦舒 成倩 李昕

（湘雅三醫(yī)院血液科 湖南 長沙 410013）

隨著醫(yī)學技術的不斷提高和進步，現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境對臨床醫(yī)生的要求也越來越高，越來越需要扎實臨床能力在以后的工作中獨擋一面。今年來，大批臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士和博士研究生畢業(yè)后進入醫(yī)院，使醫(yī)院技術隊伍素質(zhì)和醫(yī)療水平得到了大大提高。然而，仍有部分研究生臨床實踐能力較差，不能勝任臨床工作，尤其是在重科研的教學醫(yī)院畢業(yè)的研究生，因此出現(xiàn)了研究生畢業(yè)后不會看病的“高學位低能力”的尷尬局面[1]。專業(yè)學位研究生如何適應近代臨床醫(yī)學發(fā)展的需求，滿足臨床醫(yī)生的崗位需要，是近年來備受關注的研究領域之一[2]。2013年開始的將專業(yè)學位研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相結合的培養(yǎng)模式，即“雙軌合一”模式，在很大程度上適應了近代臨床醫(yī)學的發(fā)展需求[3]。相對于傳統(tǒng)研究生而言，研究生結合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式，即在讀研期間同時完成住院醫(yī)師規(guī)培訓，接受科研思維訓練的同時得到了臨床能力提升[4-6]。筆者是一位剛剛結束住院培訓的研究生，目前正在臨床工作，因此本文將以一個住院培訓醫(yī)師的視角來探討研究生住院醫(yī)師相較于傳統(tǒng)研究生的教學模式差異探討。

盡管兩者均是研究生培養(yǎng)模式，但是在具體培養(yǎng)過程中兩者存在區(qū)別，在輪訓科室方面，研究生住院醫(yī)師需根據(jù)專業(yè)不同，在各個不同臨床科室輪轉33個月，輪訓不同專科數(shù)目較傳統(tǒng)研究生多，輪轉時間也比較長，從而對專業(yè)相關各個臨床科室有相對充分的了解，這種輪訓方式能夠幫助研究生全面地了解所學專業(yè)，以便將來更好地走向工作崗位。而傳統(tǒng)研究生往往不需要輪科，在本專業(yè)科室學習后將更多時間花在科研實驗中，在傳統(tǒng)研究生畢業(yè)后，需要再次經(jīng)過住院醫(yī)師培訓才能上崗工作，相比傳統(tǒng)研究生來說，研究生住院醫(yī)師將更加節(jié)約醫(yī)師成長時間，更加符合用人單位要求。在指導老師方面，傳統(tǒng)研究生在讀研期間只有研究生導師的指導，而研究生住院醫(yī)師在外輪科期間，除開研究生導師給予專業(yè)科研思維的指導，還有住院醫(yī)師培訓總管老師及各專科帶教老師對其的臨床能力進行指導，即研究生導師和住培帶教老師雙重指導。

我國正式建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓從1993年開始，目的是為培養(yǎng)符合某專業(yè)要求的高質(zhì)量臨床醫(yī)生，經(jīng)過幾十年的探索，嚴格選拔培訓基地，審核帶教老師資格，建立較為完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓系統(tǒng)，由最初的省級住院醫(yī)師培訓系統(tǒng)，已經(jīng)初步形成了適應于我們國家的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓系統(tǒng)[7]。從2014年起，省級住培系統(tǒng)均改為國家住院醫(yī)師培訓系統(tǒng)，考核成績合格的學員拿到的培訓結業(yè)證書全國通用，而不是只能在所在培訓省份執(zhí)業(yè)，培訓出來的學員可在臨床一線獨擋一面，因此目前來說我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓系統(tǒng)是相對較為優(yōu)越的。

相對傳統(tǒng)研究生，研究生住院醫(yī)師存在以下幾點優(yōu)勢：

優(yōu)勢一，臨床知識覆蓋面更廣。由于研究生住院醫(yī)師參加長達33個月的輪科計劃，輪轉專業(yè)相關各個臨床科室，臨床知識上，知識面更廣，操作技能培訓更全而非普通研究生僅在本科室學習的狹隘知識面。拿血液科科研究生舉例，未參加住培系統(tǒng)的普通研究生在讀期間，一般僅在本科室學習，其病種及疾病處理相對單一。而研究生住院醫(yī)師除本專業(yè)科室外，會輪轉心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科等內(nèi)科科室，同時輪轉放射科、心電圖室等醫(yī)技科室，臨床知識覆蓋整個大內(nèi)科系統(tǒng)及相關醫(yī)技科室，且在各個科室輪科期間相應有各個專科住培帶教老師指導，臨床操作技能及臨床專業(yè)知識面覆蓋內(nèi)外科，知識面更廣，工作崗位選擇更加廣泛。在科室輪轉期間，各科室以教學小講座、疑難病例討論、教學查房、學術講座等多種方式進行專業(yè)學習。就如筆者是血液病學研究生住院醫(yī)師畢業(yè)，但在急診科這種需要處理和鑒別各種危急重癥的崗位上也能勝任。

優(yōu)勢二，人際面更廣，學會多學科合作。普通研究生在讀研期間僅在專科學習，而研究生住院醫(yī)師在住陪輪訓期間接觸各個專科老師更多，人際面更廣，在處理臨床合并癥時更加能夠充分利用多個科室間聯(lián)合治療的優(yōu)勢。如血液科研究生為例，血液病學是一門專業(yè)性強的特殊學科，隨著現(xiàn)在各種新的化療藥物產(chǎn)生、造血干細胞移植及細胞治療等不斷發(fā)展，要求血液科醫(yī)師具備扎實的專業(yè)知識外，在處理化療后副反應、移植及細胞免疫治療后副反應時需要廣博的各專科疾病診治能力，在碰到合并癥時能迅速判斷病情，鑒別病情使病人得到最快最精準的救治，但因血液科專科性質(zhì)強，多種治療仍需專科醫(yī)生會診給予專科治療意見及進行診治。研究生住院醫(yī)師在輪科期間接觸各個專科優(yōu)秀老師更多，在處理存在臨床合并癥的患者中，會靈活運用人際關系找到患者疾病的專科醫(yī)生，并與專科醫(yī)生進行良好溝通，解決患者疾病問題。

另外，研究生住院醫(yī)師在輪科期間，將接觸不同的醫(yī)療系統(tǒng)，更能全盤認識醫(yī)院運行及科室間合作。比如血液科研究生住院醫(yī)師，不僅能接觸血液科專科系統(tǒng)，還能在輪科期間接觸影像科輔助科室系統(tǒng)、大內(nèi)科住院系統(tǒng)等，能夠對疾病有整體認識、對醫(yī)院運行有全盤認識，在臨床一線工作中能更好地加強科室間合作。

優(yōu)勢三，了解不同疾病患者對于生命的渴望，培養(yǎng)“同理心”。與普通研究生長期待一個科室學習相比，住培研究生在輪科期間接觸不同的科室環(huán)境，心理健康狀態(tài)更好。比如，目前大型三甲醫(yī)院血液科疾病多以惡性血液腫瘤為主，血液科研究生若長期待在血液科，盡管各種新的化療藥物及靶向藥物不斷發(fā)展，但仍有很大一部分病種至今無法攻克，病人反復住院，治療周期長，長期面對血液惡性腫瘤科病人殷切的期望，作為醫(yī)師難免會覺得心理壓力大。但住培研究生在輪科期間，輪轉不同的科室，如輪轉呼吸科、消化科等能通過藥物迅速控制病情科室，對生命又有另外一種認識，更好地助于剛從書本走向臨床的學生理解醫(yī)生這個職業(yè)。并且在輪科期間接觸到不同的病種，尊重并理解身患不同疾病的患者對于生命的渴望，能更好的培養(yǎng)“同理心”，處理好醫(yī)患關系，培養(yǎng)醫(yī)學人文素養(yǎng)[8]。

優(yōu)勢四，大大縮短走向臨床崗位時間。為保證醫(yī)療質(zhì)量，目前我國臨床醫(yī)師走向崗位均需完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。研究生住院醫(yī)師畢業(yè)時即能完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，三年中利用了輪轉期間臨床優(yōu)勢，打下堅實的基礎，在碩士畢業(yè)時，可以達到“四證合一”，即拿到“碩士畢業(yè)證、碩士學位證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓證”。研究生住院醫(yī)師畢業(yè)后不需要再次進行規(guī)培，可直接走向臨床崗位，或者接受更深入的專科培訓。

而傳統(tǒng)的研究生由于未參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，在碩士畢業(yè)后若進入臨床工作崗位，需再花3年左右時間再次進行規(guī)培，大大延長參加工作時間，間接增加人力、物力、財力的投入。因此，研究生住院醫(yī)師的在人員及業(yè)務方面均有益于新的工作單位，能將在大型三甲醫(yī)院規(guī)培期間遇到的多種重癥及疑難復雜疾病的臨床思維及診療方式運用于新的單位，適應新的工作崗位。

然而，研究生住院醫(yī)師目前培養(yǎng)仍存在一些未能解決的問題，主要有以下幾個方面：

其一，如如何正確處理科研與臨床的關系。研究生住院醫(yī)師由于有33個月在臨床輪訓，如何在繁忙復雜的臨床工作中，抽出時間做科研，做到科研與臨床兼顧，是對“雙軌合一”的研究生一個很大挑戰(zhàn)。對于研究生住院醫(yī)師與傳統(tǒng)研究生的培養(yǎng)，即臨床與科研人才的培養(yǎng)模式、教育目標、帶教方法和人才產(chǎn)出結果是有所不同的，一個是培養(yǎng)醫(yī)生、注重臨床實踐，一個是培養(yǎng)研究型人才、注重理論。這兩種類型研究生在實際管理中可能會存在沖突。其解決的辦法為推薦研究生住院醫(yī)師科研方面應以臨床研究為主，做到科研能力與臨床能力同時提高。由于研究生住院醫(yī)師大部分時間在臨床工作，學習臨床研究的思路以及做一定回顧性的臨床研究將同時有益于科研及臨床。本文作者就在研究生三年時間內(nèi)學業(yè)導師的指導下完成了高水平的回顧性臨床研究，在國內(nèi)外雜志上均發(fā)表了文章。

其二，待遇有待進一步提高。雖然研究生按規(guī)定享受研究生國家獎助學金，但不管是傳統(tǒng)型研究生還是研究生住院醫(yī)師，目前待遇均較低，尤其是研究生住院醫(yī)師以醫(yī)師身份在臨床工作中，承擔著和普通住院醫(yī)師完全一致的工作強度，收入?yún)s與普通住院醫(yī)師津貼差距較大。待遇不公性導致部分研究生在各科室輪轉工作中積極性不高，這種消極態(tài)度一定程度上阻礙了研究生能力的提高和未來發(fā)展。

總之，在以能力提升為主線的背景下，研究生與住院醫(yī)師培訓機制并軌，運行協(xié)同轉化模式、合理安排規(guī)范化培訓與臨床科研，進行有側重點的培訓，有效互補滿足兩者的培訓需求，利于培養(yǎng)具有一定臨床經(jīng)驗及科研能力的臨床醫(yī)學專業(yè)人才是我國未來醫(yī)學人才的培養(yǎng)方向。