我院抗菌藥物不合理應用實例分析

韋立鋒

（廣西鳳山縣人民醫院 廣西 河池 547699）

抗菌藥物不同于其他一般的藥品，不合理的使用直接導致耐藥菌的產生，而新的抗菌藥物研發的速度遠遠趕不上細菌耐藥性產生的速度，耐藥菌的產生可能面臨無藥可用的境地，可見，抗菌藥物的不合理使用，社會危害極大。近年來，我院積極響應國家衛計委采取的一系列管理規定和措施來促進抗菌藥物的合理使用，盡管取得了一定的成績，但依然存在不足。本文對門診及住院抗菌藥物不合理應用典型實例進行分析，以供醫師或藥師學習參考，進一步促進抗菌藥物的合理使用。

1.不合理用藥處方分析

1.1 無指征用藥

例1，女，12歲。臨床診斷：皰疹性咽峽炎。

處方：頭孢克絡緩釋片0.375g 口服 bid

用藥分析：皰疹性咽峽炎主要由柯薩奇病毒等引起的呼吸道傳染病，而非細菌感染所致，使用頭孢克洛緩釋片無指征。

例2，男，72歲。臨床診斷：消化不良。處方：左氧氟沙星膠囊0.2g 口服 bid

用藥分析：消化不良是由胃動力障礙所引起的疾病，包括胃蠕動不好的胃輕癱和食道反流病，而非細菌感染性疾病，無指征使用左氧氟沙星。

1.2 遴選藥物不合理

例1，男，28歲，臨床診斷：急性扁桃體炎。

處方：哌拉西林舒巴坦3.75g+0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈滴注 q12h

用藥分析：急性扁桃體炎致病菌主要為溶血性鏈球菌[1]，該菌對窄譜青霉素或一、二代頭孢菌素有非常好的敏感性，而哌拉西林他唑巴坦為抗銅綠假單胞菌青霉素類，它對革蘭氏陰性菌包括銅綠假單胞菌有非常強大的抗菌活性，而對革蘭陽性菌，與其他青霉素類相比并沒有更多的優勢，所以該患者使用哌拉西林舒巴坦起點過高。

例2，女，82歲，臨床診斷：支氣管擴張伴感染。

處方：注射用頭孢呋辛1.5g+0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈滴注q12h

莫西沙星氯化鈉注射液0.4g 靜滴qd。

用藥分析：支氣管擴張最常見的病原菌為銅綠假單胞菌，其次為流感嗜血桿菌[2]。抗菌藥物的選擇應以覆蓋以上細菌為主，頭孢呋辛和莫西沙星對流感嗜血桿菌有較好的抗菌活性，但均對最常見的銅綠假單胞菌無效，所以導致初始經驗性治療失敗。該患者可選用抗銅綠假單胞菌β-內酰胺類如哌拉西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他定聯合對銅綠假單胞菌有效的左氧氟沙星。

1.3 用藥方法不當

例1：女，14歲，臨床診斷：急性支氣管炎

處方：注射用阿莫西林克拉維酸鉀1.2g+0.9%氯化鈉注射液5ml 肌肉注射 qd

用藥分析：阿莫西林克拉維酸鉀應靜脈滴注或靜脈注射，不適于肌肉注射，如肌肉注射，注射部位疼痛明顯，且溶媒量有限，藥物難以充分溶解、吸收，可造成局部硬結；另阿莫西林克拉維酸鉀為時間依賴性抗菌藥物，為延長T%＞MIC，應增加給藥次數。1.2g qd，用藥頻次明顯不足，不僅感染難以控制，還易誘導細菌耐藥性的產生。

例2：男，37歲，臨床診斷：膀胱炎

處方：左氧氟沙星注射液 0.2g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注 bid

用藥分析：左氧氟沙星PK/PD研究提示其為濃度依賴性抗菌藥物，應一天一次給藥，一天一次給藥方案的血藥峰濃度和AUC24/MIC90值均明顯高于一天兩次的給藥方案[3]。

1.4 聯合用藥不合理

例1：男，29歲，臨床診斷：混合痔

處方：注射用頭孢美唑1g+0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈滴注 q12h

奧硝唑氯化鈉注射液0.5g 靜脈滴注 q12h

用藥分析：頭孢美唑抗菌作用與第二代頭孢菌素相仿，對G+菌、部分G-菌有較強的抗菌作用，對脆弱擬桿菌等厭氧菌也有較強的抗菌活性[4]。與奧硝唑聯用抗菌譜重疊，奧硝唑沒有使用的必要。

例2：男，41歲，臨床診斷：社區獲得性肺炎

處方：左氧氟沙星0.4g+0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈滴注 qd

阿奇霉素0.5g+0.9%氯化鈉注射液500ml 靜脈滴注 qd

用藥分析：對于無基礎疾病的青壯年，社區獲得性肺炎最常見的致病菌主要為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等，左氧氟沙星和阿奇霉素抗菌譜均能覆蓋以上細菌，但阿奇霉素對肺炎鏈球菌和肺炎支原體耐藥率非常高[5]，治療社區獲得性肺炎不值得推薦，左氧氟沙星能夠覆蓋阿奇霉素的抗菌譜，單一使用左氧氟沙星即可；且左氧氟沙星和阿奇霉素均有使Q-T間期延長的不良反應，聯合使用增加該不良反應發生風險。

1.5 其他不合理用藥情況

例1：女，35歲，臨床診斷：上呼吸道細菌性感染

處方：克林霉素磷酸酯1.2g+0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈滴注 q12h

用藥分析：克林霉素說明書明確規定：靜脈給藥速度不宜過快，配制濃度不得高于6mg/ml，因此1.2g的克林霉素應加入不少于200ml的輸液中，該處方使用0.9%氯化鈉注射液100ml溶媒量不足，減少溶媒量后如未調整流速，可因輸注過快導致不良反應或輸液反應增加。

例2：男，68歲，臨床診斷：慢性腎功能不全并肺部感染

處方：頭孢他啶3g +0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈滴注q12h

用藥分析：頭孢他啶在體內幾乎不發生代謝，以原形經腎排泄，它的使用會受到腎功能的限制，對65歲以上老年患者日劑量不超過3g，患者為68歲老年且腎功能不全患者，應根據肌酐清除率進行劑量調整或延長給藥間隔，或選用肝腎雙通道排泄的抗菌藥。

例3：男，67歲，臨床診斷：前列腺增生

處方：頭孢美唑1g+0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈滴注 qd術后使用 用藥時長5d

用藥分析：患者行經尿道前列腺切除術，術后使用頭孢美唑5d預防感染。外科圍手術期預防用抗菌藥應在皮膚、粘膜切開前0.5～1h內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度；泌尿外科手術可能的污染菌主要為革蘭陰性桿菌，抗菌藥物選擇推薦一、二代頭孢菌素或氟喹諾酮類；清潔污染手術的預防用藥時間為24小時，過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加[6]。所以，該患者預防用藥在給藥時機、品種選擇、用藥時間上均存在問題。

2.體會

我院目前仍存在較為嚴重的不合理抗菌藥物應用現象，包括無指征用藥、藥物選擇不當、聯合用藥不合理等。作為藥師，應注重自我學習與提高，加強審核處方和指導用藥的能力，同時應加強對合理應用抗菌藥物的宣傳和培訓，同時對重點科室進行查房，發現不合理用藥現象及時與醫生溝通，在環節上減少不合理用藥的發生。還應加強與醫師的信息溝通，堅持每月對處方進行點評，對于不合理抗菌藥物的處方及時將用藥建議反饋給臨床醫師，應與臨床醫師、醫院管理部門密切協作，進一步提高抗菌藥物處方水平，促進抗菌藥物合理使用。