我院抗菌藥物不合理應(yīng)用實(shí)例分析

韋立鋒

（廣西鳳山縣人民醫(yī)院 廣西 河池 547699）

抗菌藥物不同于其他一般的藥品，不合理的使用直接導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，而新的抗菌藥物研發(fā)的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的速度，耐藥菌的產(chǎn)生可能面臨無藥可用的境地，可見，抗菌藥物的不合理使用，社會(huì)危害極大。近年來，我院積極響應(yīng)國家衛(wèi)計(jì)委采取的一系列管理規(guī)定和措施來促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，盡管取得了一定的成績，但依然存在不足。本文對(duì)門診及住院抗菌藥物不合理應(yīng)用典型實(shí)例進(jìn)行分析，以供醫(yī)師或藥師學(xué)習(xí)參考，進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

1.不合理用藥處方分析

1.1 無指征用藥

例1，女，12歲。臨床診斷：皰疹性咽峽炎。

處方：頭孢克絡(luò)緩釋片0.375g 口服 bid

用藥分析：皰疹性咽峽炎主要由柯薩奇病毒等引起的呼吸道傳染病，而非細(xì)菌感染所致，使用頭孢克洛緩釋片無指征。

例2，男，72歲。臨床診斷：消化不良。處方：左氧氟沙星膠囊0.2g 口服 bid

用藥分析：消化不良是由胃動(dòng)力障礙所引起的疾病，包括胃蠕動(dòng)不好的胃輕癱和食道反流病，而非細(xì)菌感染性疾病，無指征使用左氧氟沙星。

1.2 遴選藥物不合理

例1，男，28歲，臨床診斷：急性扁桃體炎。

處方：哌拉西林舒巴坦3.75g+0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈滴注 q12h

用藥分析：急性扁桃體炎致病菌主要為溶血性鏈球菌[1]，該菌對(duì)窄譜青霉素或一、二代頭孢菌素有非常好的敏感性，而哌拉西林他唑巴坦為抗銅綠假單胞菌青霉素類，它對(duì)革蘭氏陰性菌包括銅綠假單胞菌有非常強(qiáng)大的抗菌活性，而對(duì)革蘭陽性菌，與其他青霉素類相比并沒有更多的優(yōu)勢(shì)，所以該患者使用哌拉西林舒巴坦起點(diǎn)過高。

例2，女，82歲，臨床診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染。

處方：注射用頭孢呋辛1.5g+0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈滴注q12h

莫西沙星氯化鈉注射液0.4g 靜滴qd。

用藥分析：支氣管擴(kuò)張最常見的病原菌為銅綠假單胞菌，其次為流感嗜血桿菌[2]。抗菌藥物的選擇應(yīng)以覆蓋以上細(xì)菌為主，頭孢呋辛和莫西沙星對(duì)流感嗜血桿菌有較好的抗菌活性，但均對(duì)最常見的銅綠假單胞菌無效，所以導(dǎo)致初始經(jīng)驗(yàn)性治療失敗。該患者可選用抗銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺類如哌拉西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他定聯(lián)合對(duì)銅綠假單胞菌有效的左氧氟沙星。

1.3 用藥方法不當(dāng)

例1：女，14歲，臨床診斷：急性支氣管炎

處方：注射用阿莫西林克拉維酸鉀1.2g+0.9%氯化鈉注射液5ml 肌肉注射 qd

用藥分析：阿莫西林克拉維酸鉀應(yīng)靜脈滴注或靜脈注射，不適于肌肉注射，如肌肉注射，注射部位疼痛明顯，且溶媒量有限，藥物難以充分溶解、吸收，可造成局部硬結(jié)；另阿莫西林克拉維酸鉀為時(shí)間依賴性抗菌藥物，為延長T%＞MIC，應(yīng)增加給藥次數(shù)。1.2g qd，用藥頻次明顯不足，不僅感染難以控制，還易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

例2：男，37歲，臨床診斷：膀胱炎

處方：左氧氟沙星注射液 0.2g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注 bid

用藥分析：左氧氟沙星PK/PD研究提示其為濃度依賴性抗菌藥物，應(yīng)一天一次給藥，一天一次給藥方案的血藥峰濃度和AUC24/MIC90值均明顯高于一天兩次的給藥方案[3]。

1.4 聯(lián)合用藥不合理

例1：男，29歲，臨床診斷：混合痔

處方：注射用頭孢美唑1g+0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈滴注 q12h

奧硝唑氯化鈉注射液0.5g 靜脈滴注 q12h

用藥分析：頭孢美唑抗菌作用與第二代頭孢菌素相仿，對(duì)G+菌、部分G-菌有較強(qiáng)的抗菌作用，對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌也有較強(qiáng)的抗菌活性[4]。與奧硝唑聯(lián)用抗菌譜重疊，奧硝唑沒有使用的必要。

例2：男，41歲，臨床診斷：社區(qū)獲得性肺炎

處方：左氧氟沙星0.4g+0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈滴注 qd

阿奇霉素0.5g+0.9%氯化鈉注射液500ml 靜脈滴注 qd

用藥分析：對(duì)于無基礎(chǔ)疾病的青壯年，社區(qū)獲得性肺炎最常見的致病菌主要為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等，左氧氟沙星和阿奇霉素抗菌譜均能覆蓋以上細(xì)菌，但阿奇霉素對(duì)肺炎鏈球菌和肺炎支原體耐藥率非常高[5]，治療社區(qū)獲得性肺炎不值得推薦，左氧氟沙星能夠覆蓋阿奇霉素的抗菌譜，單一使用左氧氟沙星即可；且左氧氟沙星和阿奇霉素均有使Q-T間期延長的不良反應(yīng)，聯(lián)合使用增加該不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 其他不合理用藥情況

例1：女，35歲，臨床診斷：上呼吸道細(xì)菌性感染

處方：克林霉素磷酸酯1.2g+0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈滴注 q12h

用藥分析：克林霉素說明書明確規(guī)定：靜脈給藥速度不宜過快，配制濃度不得高于6mg/ml，因此1.2g的克林霉素應(yīng)加入不少于200ml的輸液中，該處方使用0.9%氯化鈉注射液100ml溶媒量不足，減少溶媒量后如未調(diào)整流速，可因輸注過快導(dǎo)致不良反應(yīng)或輸液反應(yīng)增加。

例2：男，68歲，臨床診斷：慢性腎功能不全并肺部感染

處方：頭孢他啶3g +0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈滴注q12h

用藥分析：頭孢他啶在體內(nèi)幾乎不發(fā)生代謝，以原形經(jīng)腎排泄，它的使用會(huì)受到腎功能的限制，對(duì)65歲以上老年患者日劑量不超過3g，患者為68歲老年且腎功能不全患者，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率進(jìn)行劑量調(diào)整或延長給藥間隔，或選用肝腎雙通道排泄的抗菌藥。

例3：男，67歲，臨床診斷：前列腺增生

處方：頭孢美唑1g+0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈滴注 qd術(shù)后使用 用藥時(shí)長5d

用藥分析：患者行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，術(shù)后使用頭孢美唑5d預(yù)防感染。外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥應(yīng)在皮膚、粘膜切開前0.5～1h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度；泌尿外科手術(shù)可能的污染菌主要為革蘭陰性桿菌，抗菌藥物選擇推薦一、二代頭孢菌素或氟喹諾酮類；清潔污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間為24小時(shí)，過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加[6]。所以，該患者預(yù)防用藥在給藥時(shí)機(jī)、品種選擇、用藥時(shí)間上均存在問題。

2.體會(huì)

我院目前仍存在較為嚴(yán)重的不合理抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)象，包括無指征用藥、藥物選擇不當(dāng)、聯(lián)合用藥不合理等。作為藥師，應(yīng)注重自我學(xué)習(xí)與提高，加強(qiáng)審核處方和指導(dǎo)用藥的能力，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)合理應(yīng)用抗菌藥物的宣傳和培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行查房，發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象及時(shí)與醫(yī)生溝通，在環(huán)節(jié)上減少不合理用藥的發(fā)生。還應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)師的信息溝通，堅(jiān)持每月對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)于不合理抗菌藥物的處方及時(shí)將用藥建議反饋給臨床醫(yī)師，應(yīng)與臨床醫(yī)師、醫(yī)院管理部門密切協(xié)作，進(jìn)一步提高抗菌藥物處方水平，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。