椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥圍手術(shù)期管理體會(huì)

黃金星 張浩 文波 江濤

（成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科 四川 成都 610000）

我科室從2016年4月開展微創(chuàng)手術(shù)，取得了良好的效果。目前利用椎間孔鏡的方式是骨傷一科階梯式診療的關(guān)鍵技術(shù)。它只用切開皮膚8mm，對(duì)患者正常的腰椎的影響也更小，患者手術(shù)之后恢復(fù)迅速。我們科室根據(jù)髓核突出的多樣性，利用側(cè)臥位的方式展開椎間孔的進(jìn)出，將病灶移除，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 普通資料

新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院在2016年四月之后的一年內(nèi)，截止到2017年四月，男45 例，女33 例。患者均有典型的腰腿疼癥狀, 伴有小腿麻木。

1.2 手術(shù)方法

所有患者全部采用側(cè)臥位，術(shù)前標(biāo)記棘突中線和患側(cè)髂嵴線，目的在于標(biāo)出進(jìn)針點(diǎn)。C型臂正位透視,經(jīng)皮膚至關(guān)節(jié)突尖部，注射局部麻醉藥，逐層浸潤(rùn)麻醉，穿刺放置導(dǎo)絲，依次擴(kuò)張軟組織，C臂機(jī)定位下穿人導(dǎo)針,切開皮膚8mm,將TOM針經(jīng)椎間孔打入下位椎體后上角，進(jìn)入硬脊膜前間隙靶點(diǎn)，用4mm、6mm、8mm鈍頭骨鉆擴(kuò)孔，建立隧道、將導(dǎo)桿插入通道內(nèi),放置德國(guó)MaxMoreSpine內(nèi)鏡系統(tǒng),安置工作通道、鏡頭、連接成像系統(tǒng),生理鹽水灌洗。射頻止血、清除碎屑。保護(hù)顯露區(qū)域內(nèi)硬膜囊及神經(jīng)根,摘除突出的髓核,沿神經(jīng)根周圍探查,使神經(jīng)完全松解,神經(jīng)根表面血管充盈，搏動(dòng)恢復(fù)，患者自覺下肢疼痛癥狀完全緩解。

1.3 圍手術(shù)期管理方法

1.3.1心理護(hù)理 我科室的椎間孔鏡是一種新技術(shù)。很多即將進(jìn)行手術(shù)的患者對(duì)手術(shù)的過程和預(yù)后效果有些顧慮，所以手術(shù)前主刀醫(yī)生會(huì)告知患者和家屬此技術(shù)的主要方法的術(shù)后需要注意的關(guān)鍵，消除他們的顧慮。讓患者與術(shù)后患者交流溝通,消除不良情緒, 調(diào)整好心態(tài)積極配合。

1.3.2術(shù)前檢查 術(shù)前我科室常規(guī)檢查心電圖、DR（胸片、腰椎動(dòng)力位片）、腰椎CT、腰椎MRI、凝血常規(guī)、血常規(guī)，還要進(jìn)行手術(shù)前的篩查、對(duì)肝腎功能進(jìn)行檢測(cè)。同時(shí)對(duì)于年齡較大的患者進(jìn)行常規(guī)的心臟超聲檢查確保能夠進(jìn)行手術(shù)。

1.3.3術(shù)前訓(xùn)練 入院即告知患者戒煙，以免術(shù)中咳嗽影響手術(shù)。訓(xùn)練有效咳嗽和深呼吸。術(shù)前如有口服阿司匹林藥物者，應(yīng)停藥7天后方可手術(shù)。手術(shù)前醫(yī)生和護(hù)士要對(duì)患者進(jìn)行在床上的排泄方式的指導(dǎo)和練習(xí)，以此訓(xùn)練患者的腰背肌肉和直腿抬高還有抬高胸部，懸空腹部等的動(dòng)作，以便進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前禁飲食4小時(shí)。指導(dǎo)患者正確佩戴腰圍的方法。患者腰部及患側(cè)臀部避免進(jìn)行局部侵入性操作，保證皮膚的完整性。

1.3.4病情觀察 手術(shù)結(jié)束后要對(duì)患者的生命體征進(jìn)行24小時(shí)監(jiān)測(cè)。觀察患者下肢的運(yùn)動(dòng)情況，詢問患者對(duì)其下肢的感覺，例如疼痛或者麻木的感覺有沒有緩解或者好轉(zhuǎn)。

1.3.5飲食護(hù)理 手術(shù)采用的是局部麻醉的方式，所以手術(shù)結(jié)束后不需要絕對(duì)的禁食。醫(yī)生和護(hù)理人員要指導(dǎo)患者吃一些營(yíng)養(yǎng)含量高，容易消化的食物。

1.3.6功能鍛煉 需要根據(jù)每個(gè)患者術(shù)后恢復(fù)的不同情況制定獨(dú)特的鍛煉規(guī)劃，提出對(duì)不同患者適用的高效科學(xué)的鍛煉意見與建議。例如直腿抬高訓(xùn)練、腰背肌的鍛煉等等。鍛煉目的在于提高術(shù)后高腰背肌的力量，有利于患者術(shù)后恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定。

1.3.7出院指導(dǎo) 我科室所有患者出院后佩戴腰圍4周，術(shù)后第2周，患者可適當(dāng)增加活動(dòng)，以不感到疲勞為度。患者出院后第3周，可正確戴腰圍從事輕松的工作，禁止搬抬重物。患者出院后大約四周左右，就可以恢復(fù)正常活動(dòng)包括提袋子各種早鍛煉等等。患者出院后3個(gè)月，可正常生活。指導(dǎo)患者睡硬板床，腰部不要過度屈和伸運(yùn)動(dòng)，患者側(cè)臥和俯臥位時(shí)床墊要平[2]。加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，循序漸進(jìn)，增加脊柱肌力，減少?gòu)?fù)發(fā)。注意飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意保暖，避免受傷，保持良好的心情，促進(jìn)身體康復(fù)。防止久坐，防止彎腰負(fù)重，學(xué)會(huì)使用坐便器。若出現(xiàn)咳嗽及便秘，需及時(shí)處理。避免長(zhǎng)時(shí)間駕駛，改正長(zhǎng)時(shí)間玩電腦、手機(jī)及打麻將的不良習(xí)慣。

2.結(jié)果

78例腰椎間盤突出癥病人術(shù)后恢復(fù)快,術(shù)前VAS評(píng)分7.04±1.107，2.34±1.006，術(shù)后VAS疼痛評(píng)分較術(shù)前明顯降低（P＜0.001），手術(shù)優(yōu)良率93.58%，平均臥床1天～2天,無并發(fā)癥發(fā)生,出院后隨訪一般病人1個(gè)月～2個(gè)月即可完全恢復(fù)正常生活，術(shù)后3個(gè)月重返工作崗位。

3.小結(jié)

我們科室對(duì)手術(shù)前后的各項(xiàng)操作，包括手術(shù)時(shí)的操作進(jìn)行了不斷地提高和改進(jìn)，使得患者術(shù)后生活質(zhì)量得到提升。我科室根據(jù)術(shù)前及時(shí)正確的指導(dǎo)和教育、手術(shù)后對(duì)病人的密切關(guān)懷、對(duì)病人進(jìn)行術(shù)后各項(xiàng)注意事項(xiàng)的解說、同時(shí)配合疼痛管理及功能鍛煉,確保了椎間孔鏡手術(shù)成功,最大可能的降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[1]吳曉東,葉曉健,王新偉,等.腰椎椎間孔鏡下手術(shù)治療伴神經(jīng)根管狹窄的腰椎椎間盤突出癥.脊柱外科雜志,2015,13(2):75-77

[2]李振宙，吳聞文，侯樹勛，等.側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(4)：332-335