“1+3”健康管理模式在全科醫學教育中的應用探討

張云鳳 周奇興 王梅芳

（上海市普陀區利群醫院＜上海健康醫學院利群教學醫院＞ 上海 200333）

健康管理是對個體及群體的健康危險因素進行全面監測、分析和評估，提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程，可以幫助指導人們成功有效地把握和維護自身健康。疾病管理是健康管理的一個主要策略，是針對患有特定健康問題的人群，通過對疾病的不同階段采取不同的措施，進行“全程管理”的醫療保健服務。

1.醫院承擔著健康管理的職責

隨著醫藥衛生體制改革的深化，醫院的功能定位已從傳統意義上的院內診斷治療疾病，轉變為覆蓋到入院前預防保健和出院后病情干預，在健康管理和疾病管理方面承擔起雙重的職責[1]。醫院開展健康管理和疾病管理，預防和控制疾病風險因素，以預防保健知識和技術服務于更多健康或亞健康人群，不僅可以增加人民群眾對醫院的理解和滿意，緩解醫患矛盾，提高醫院的社會影響力，更有利于維護和改善人民健康，減少衛生資源耗費，體現了公立醫院的社會公益性職責。醫院和社區共同參與的健康管理模式在我國得到地區政府及衛生部門的大力支持。加強醫院與社區的聯動，醫院指導所轄社區衛生服務中心，用雙向轉診的方式對居民進行無縫化診療和健康/疾病管理服務，推進建設“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的醫療格局。

上海市普陀區利群醫院為普陀西北部的二級甲等綜合性醫院，聯合周邊桃浦、真如、長征三家社區衛生服務中心成立區內首家“中華醫學會健康管理學分會社區健康管理指導中心”，以及 “中華醫學會健康管理學分會社區健康管理示范基地”。這種“1+3”健康管理模式，是以社區健康管理為核心，組合二級醫院以及社區多家醫療機構共同探索社區健康管理的新模式，為加強慢病管理能力，形成良好的工作機制和溝通平臺，四家醫療機構聯合成立了心血管、糖尿病、腫瘤、腦卒中四大慢病管理工作室，方便病人就醫，提升服務質量，積極推進分級診療，讓社區居民切實享受到醫改福利。

2.醫院還承擔著培養醫學人才的重任

醫學教育由院校醫學教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育三階段組成，肩負著教育和衛生兩大民生工程。長期以來教育系統和衛生系統按照行政條線管理，將醫學教育分為職前教育和職后教育的“兩段式”管理體制，分別由高校和醫院負責。醫學人才隊伍建設在保護人民健康、維護社會穩定、促進經濟發展等方面發揮著重要的支撐作用[2]。在“健康中國”建設背景下，需要醫教協同，深化臨床醫學人才培養改革，尤其要加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍建設[3]。

3.全科醫學教育現狀

全科醫學從20世紀80年代末引入中國，在近30年的發展過程中，全科醫學發展迅速而深入，尤其是為了解決老百姓“看病難、看病貴”，促進全面健康，在國家層面上大力推動建立全科醫生制度，這就需要培訓出大量合格的全科醫生。在我國，全科醫學教育體系基本建立，全科醫生制度正在逐步完善，但全科醫學教育中仍存在一定的不足。全科學生在校的學習課程繁多，包括全科內科醫療服務能力、醫療服務管理和社區居民的重點保健工作等知識，這些課程都非常重要，但學生學習得過于表面和籠統，無法將知識在實際操作中運用出來。還有，社區教學基地的水平直接影響全科醫學生教育培訓的質量，也直接影響學生全科醫學專業觀念的建立和梳理專業信心，但目前社區帶教師資的臨床水平和教學水平對于滿足全科醫學社區實踐的需求還有一定的差距。由此，為了跟隨國際醫學教育的發展，需要我們不斷完善全科醫學教育模式，醫教協同，推進“健康中國”建設背景下的全科醫學人才培養。

上海健康醫學院為使學校培養的應用型醫學人才在“早臨床、多臨床、反復臨床”的見實習過程中接觸到更多的常見病、多發病、慢性病，更好地對接國家分級診療戰略，2017年啟動社區聯盟教學基地建設工作，以附屬醫院為切入點，與對應的社區衛生服務中心建立教學聯盟。

4.“1+3”健康管理模式應用于全科醫學教育

我院作為上海健康醫學院的教學醫院，也在積極探索將“1+3”健康管理模式應用于全科醫學的教學，共用一個平臺，實現另一種意義上的“醫教協同”，從而逐步實現“促進教改，服務醫改”的新功能。

4.1 重視整體醫學觀念

健康管理是涵蓋了發現健康問題（檢查、監測）、認識健康問題（評價）和解決健康問題（干預）三大環節的循環過程，強調整體觀念。全科醫學的醫療模式，包括六大要素，具體理解就是關心病人的疾病和不舒服的感受，同時深入了解病人(包括其除疾病以外的心理、家庭、環境、社會等背景資料)的基礎上，就治療計劃尋找醫生和患者共同的立場，在診療過程中滲透預防保健和健康促進的觀念，加強醫患溝通，最終為患者提供實際可行的治療。我們在教學過程中，需要將這種滲透式、整體理念貫穿于全科醫師培養的全過程。以“老年高血壓”專題為例，教案的準備為三維、立體的患者描述和治療，需要注重整體思路，以高血壓患者為中心，以高血壓的時間發展為橫坐標(預防、保健、康復)，以高血壓患者的靶器官損害、并發癥的篩查、治療(藥物間的相互作用)為縱坐標，從心理、家庭、環境、社區、社會的深度了解高血壓和高血壓患者，同時體現疾病管理和健康管理的內容。

4.2 建立優秀團隊 加強師資隊伍建設

現階段社區衛生服務機構處于健康管理的支柱地位，然而其所提供的慢病健康管理服務在資源配置和服務模式方面尚不能滿足居民的慢病管理需求，城市社區慢病防控效果并未充分顯現。社區慢病健康管理工作需要有高素質的管理團隊，參與健康管理的醫師要求具備多學科的知識和技能，基于循證醫學的執業能力、基于信息化的數據挖掘能力及潛在高危因素的鑒別能力，有效傳遞和分享信息的溝通技能等。醫院尤其是綜合醫院在這方面具有明顯的優勢，醫院可充分利用自身優勢，根據自身具體情況設立跨立于體檢部門、輔助科室、臨床科室的健康管理職能部門，全面負責健康管理業務。我們已成立健康指導中心以及慢病管理工作室，組成了由臨床醫師、健康管理師、運動康復師、營養醫師、心理醫師、臨床藥師、護理專家及管理人員組成的工作團隊。這些醫療骨干同時可作為帶教老師，組建全科教研室。帶教老師在開展健康管理過程中的言語和行為，可對培養全科學生的溝通能力起到良好的榜樣作用。帶教老師利用好綜合醫院豐富的資源的同時，也需要加強自身綜合能力的培養，以適應帶教的需求。教學管理部門進一步通過培訓和考核，提升師資隊伍的數量和質量。

4.3 利用信息化平臺

隨著互聯網技術和工具的快速發展，移動醫療市場開始興起。2015年7月4日，國務院發布的《關于積極推進“互聯網＋”行動的指導意見》中就提出，推廣在線醫療衛生新模式，鼓勵互聯網企業與醫療機構合作建立醫療網絡信息平臺。城市慢病健康管理進入“互聯網＋”時代，各種移動智能終端、大數據、云服務、物聯網、O2O、健康管理類APP等先進技術正在與慢病健康管理不斷融合。借助“互聯網＋”技術和移動智能監測設備，可以為慢病患者及高危人群建立電子健康檔案，提供前端遠程診療服務，實現動態監測、遠程管理和緊急救助，以及交流互動平臺；還可以為醫務人員，尤其是基層醫務人員提供遠程專家支持、診療管理和動態數據分析等網絡服務，同時可以為學生提供規范化病例庫學習和遠程學習的機會。

4.4 醫教協同，加強監管

醫院作為醫療機構，醫療資源豐富，各項相關檢查齊全，診斷治療專業性強。健康體檢者、患者的信賴度高，依從性好，在健康管理方面存在一定的優勢。但健康管理尚需要逐步制定一系列的行業技術標準，明確慢病健康管理工作流程、健康評估標準、常見服務與技術規范（常見慢病篩查規范、健康教育指南、行為干預指南等）、健康數據的管理和使用規范等。我們將教學滲透進健康管理過程中，接受高等醫學院校的教學督導，學員滿意度納入考核指標，績效考核系統與服務量、服務內容和質量等掛鉤，充分調動團隊成員的積極性，不斷完善健康管理的規范，督促、提高醫師健康管理水平和意識，促進健康管理產業有序發展。

[1]周生來.醫院的雙重職責健康管理和疾病管理.棗莊衛生,2012,(5):52-54.

[2]何珂.醫教協同推進高校畢業后醫學教育的探索與創新——以復旦大學為例.現代醫院管理,2016,14(6):67-70.

[3]肖文沖,簡燕進.大健康背景下銅仁市全科醫學教育改革與發展策略研究.中國全科醫學,2016,19(12):281-284.