足部軟組織缺損顯微外科修復(fù)的臨床分析

籍建華

渭南創(chuàng)傷手足外科醫(yī)院顯微外科，陜西渭南 714000

足部軟組織少，血液循環(huán)流通較為不通暢，在受傷會出現(xiàn)組織缺損，其治療與修復(fù)是臨床上較為困難的問題之一。在過去的治療中臨床上要把露在外面的固定物拿出來再用固定支架或石膏外固定，對外露骨表面要進(jìn)行鉆孔，并且需要對其長期換藥，等待肉芽生長后植皮修復(fù)，這種方法治療時(shí)間長，治療不徹底，易出現(xiàn)并發(fā)癥例如骨不連、慢性骨髓炎等[1]。近年來，顯微外科技術(shù)在臨床上得到發(fā)展及應(yīng)用，也不僅能減少感染發(fā)生率，還能根除壞死組織，促進(jìn)患者早期恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。研究表明[2]：將顯微外科皮瓣移植用于足部軟組織缺損修復(fù)中效果理想，能提高修復(fù)成功率，促進(jìn)患者早期恢復(fù)，但是該結(jié)論有待驗(yàn)證。為了探討顯微外科皮瓣移植修復(fù)在足部軟組織缺損的臨床效果。該院選取于2014年3月—2017年3月收治的應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)足部皮膚軟組織缺損30例患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2017年3月該院收治的足部軟組織缺損患者30例，觀察組15例，男8例，女7例，年齡 26～70 歲，平均年齡（51.9±1.8）歲，平均病程（12.7±1.6）d;對照組 15 例，男 10 例，女 5 例，年齡 27～68 歲，平均年齡（52.4±1.5）歲，平均病程（13.0±1.7）d；30例患者病因：慢性潰瘍8例，足部出現(xiàn)腫瘤手術(shù)移除患者6例，足部貼骨瘢痕7例，足部外傷創(chuàng)面5例，其中合并有慢性骨髓炎5例，嚴(yán)重復(fù)合傷4例，兩組患者在性別、年齡以及病程等一般資料方面（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 創(chuàng)面處理 兩組患者在住院之后對手術(shù)面進(jìn)行清理消毒，把骨折部位給固定下來，固定工具為克氏針，固定方法為利用克氏針把受傷部位縫合；之后把已經(jīng)壞死和受傷部位完全切除，以免感染其它部位。切除后要每天進(jìn)行消毒處理，直至長出新的組織。

1.2.2 對照組修復(fù)方式 采用脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)。①皮瓣的設(shè)計(jì)。在血管蒂處找到旋股外側(cè)動脈降支，把髕骨外上緣和髂前上棘連線當(dāng)作軸線，皮瓣再連線的中點(diǎn)。②皮瓣的切取與吻合。把已經(jīng)完成的皮瓣切開，切到闊筋膜下，對于游離的皮瓣，要進(jìn)行固定縫合，固定縫合部位在已經(jīng)切開的皮瓣的上緣，然后再根據(jù)不同患者的不同病情，懸著最為合適的蒂結(jié)。進(jìn)行手術(shù)移植。

1.2.3 觀察組修復(fù)方式 觀察組采用股外側(cè)皮瓣修復(fù)治療。首先對于皮瓣設(shè)計(jì)。對內(nèi)踝上穿支動脈定位方法為利用多普勒血管超聲儀，把內(nèi)踝上穿支動脈作為皮瓣基部來設(shè)計(jì)皮瓣，把髕骨外上緣和髂前上棘連線當(dāng)作軸線，軸線中點(diǎn)為皮瓣所在處。皮瓣蒂的長度就是脛后動脈近端穿支距離創(chuàng)面的近端距離，還有皮瓣的設(shè)計(jì)要在小腿中下部內(nèi)側(cè)完成。其次是皮瓣的切取與吻合。在切去時(shí)，注意竊取的部位，主要有皮瓣下緣、遠(yuǎn)端及前后緣，把游離皮瓣固定在蒂部，并把蒂部皮膚切開，把周圍血管切斷，通過動脈支點(diǎn)把皮瓣進(jìn)行旋轉(zhuǎn)。手術(shù)后定期進(jìn)行觀察，對患者進(jìn)行術(shù)后治療，定期更換藥物等。

1.3 觀察指標(biāo)

效果判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：皮瓣色澤、質(zhì)地、外形均較好，足部皮瓣修復(fù)后行走無潰破現(xiàn)象；有效：足部皮瓣修復(fù)后行走潰破現(xiàn)象較少，術(shù)后一個月皮瓣出現(xiàn)腫脹；無效：皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)壞死?？傆行?顯效率+有效率[3]

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

檢測數(shù)據(jù)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別用（x±s）、[n（%）]表示，分別采用 t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的治療效果對比：經(jīng)過分別治療后兩組患者的治療效果出現(xiàn)明顯差別，觀察組患者的治療有效率高于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 2組患者的治療效果對比[n（%）]

3 討論

從解剖角度來看，足部結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，所以對足部進(jìn)行手術(shù)治療也較為困難，手術(shù)操作要求也較為嚴(yán)格，尤其在手術(shù)后的修復(fù)治療[4]。要求被修復(fù)后的患者其足部不能留有空腔但是也不能影響到患者足部日常生活如穿鞋與走路，并且還得耐磨，目前皮瓣修復(fù)以取得比較良好的療效。通過查閱資料得到，幾乎全身大多數(shù)部位都可供作皮瓣移植修復(fù)[5]，并且修復(fù)操作前需做好充分準(zhǔn)備以保證患者預(yù)后效果，首先應(yīng)注意皮計(jì)合理性，尤其是皮瓣的面積，皮瓣的面積要大于創(chuàng)傷的面積，這樣才能完全覆蓋創(chuàng)傷口。其次是手術(shù)前要確保脛前與脛后動脈在足部的交通支血管要通暢，尤其在自身患有動脈粥樣硬化的患者。有的醫(yī)生則是認(rèn)為在對股外側(cè)皮瓣進(jìn)行手術(shù)時(shí)必須帶上小隱靜脈，這樣的優(yōu)點(diǎn)在于皮瓣靜脈可以流動更加順暢。但是在該次研究中，切取股外側(cè)皮瓣時(shí)未帶上小隱靜脈，皮瓣仍然存活。因此，該研究認(rèn)為，皮瓣回流的關(guān)鍵性因素與是否在切除股外側(cè)皮瓣時(shí)帶上小隱靜脈沒有多大關(guān)系，最重要的其實(shí)是皮瓣血管蒂是否被壓迫或者發(fā)生變形。因?yàn)樽悴拷M織比較特殊復(fù)雜，所以在臨床上最好是把供區(qū)與受區(qū)皮膚切開，最好不采用皮下隧道法。

進(jìn)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出顯微鏡下皮瓣修復(fù)足部缺損效果更為理想，其優(yōu)點(diǎn)具體如下。首先傳統(tǒng)方法多采用足背皮瓣、足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)足底、足跟部組織缺損，但是經(jīng)過長時(shí)間效果觀察發(fā)現(xiàn)，足背皮瓣修復(fù)效果較差，因?yàn)檫@種方法會導(dǎo)致手術(shù)后留下疤痕，對患者日常生活也產(chǎn)生影響。之后臨床上采用足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣，使用這種方法的好處就是其組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與足底皮膚接近；但是當(dāng)創(chuàng)傷面積近于或大于8 cm時(shí)，就不能足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)，因?yàn)樵撈ぐ攴秶∮? cm，這時(shí)可考慮選用外踝上逆行島狀皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)和外側(cè)逆行島狀皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)腓腸肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)；其次是股外側(cè)皮瓣修復(fù)足部和踝部創(chuàng)面處理方法，利用好這種方法，經(jīng)觀察取得較好的治療效果。原因就是這種皮瓣的面積相對來說很大，在15×7 cm左右，血管蒂長，皮瓣質(zhì)地色澤與局部組織大致相同，不臃腫，為臨床療困難的足跟和踝部皮膚軟組織缺損提供了一種較可靠的方法；當(dāng)出現(xiàn)對于足底較遠(yuǎn)端的組織缺損，缺損面積又較大的情況時(shí)，選擇股前外側(cè)的皮瓣，此處的皮瓣面積較大、血管位置恒定，大小、質(zhì)地都較為吻合。最后對于糖尿病、動脈粥樣硬化患者，局部血管條件較差，不適宜采用皮瓣修復(fù)足部組織缺損可以采用游離植皮的方法進(jìn)行治療。該研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療有效率高于對照組（P＜0.05），提示顯微鏡下進(jìn)行皮瓣修復(fù)有利于進(jìn)一步提高治療效果。

綜上所述，足部軟組織缺損患者在顯微鏡下采用股外側(cè)皮瓣修復(fù)治療效果理想，能提高修復(fù)成功率，值得推廣應(yīng)用。

[1]梁富旭.足部一蒂多瓣游離移植修復(fù)手部多處皮膚軟組織缺損的臨床研究[D].蘇州大學(xué),2016.

[2]張滋洋,施佳,馬建華,等.股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)下肢及足部皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].骨科,2015,6（5）：226-230.

[3]趙風(fēng)景,姚建民,樓佳慶,等.腓腸內(nèi)側(cè)動脈分葉皮瓣的解剖學(xué)研究及在手、足部軟組織缺損中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志,2016,32（4）：300-303.

[4]吳志林.游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)患者足部外傷皮膚軟組織缺損的臨床效果分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2016,10（4）：123.

[5]盧建國,楊慶達(dá),蘇瑞鑒,等.手指皮膚軟組織缺損顯微外科修復(fù)的臨床觀察[J].實(shí)用手外科雜志,2015,29（2）：173-175.