醫聯體建設：重在破除機制障礙

醫聯體建設是新一輪醫改以來的醫改重點工作。自2017年以來，遼寧省著力強化衛生健康領域供給側改革力度，以優質醫療資源上下貫通和共享為主線，以強基層為首要任務，注重發揮政府主導責任，點面結合同步推進。2017年，全省124家三級醫院全部牽頭參與，醫聯體總數達到226個，覆蓋3198家醫療機構，體系建設和內涵建設方面均取得顯著成效，尤其在破除機制障礙構建緊密型醫聯體方面大膽嘗試，取得突破性進展。

城鄉基層醫療衛生機構全覆蓋

2017年7月，遼寧省印發《遼寧省人民政府辦公廳關于推進醫療聯合體建設的實施意見》，全面啟動醫聯體建設。各級政府充分履行職責，第一時間將醫聯體組建納入目標績效考核加以重點推進。衛生計生行政部門積極發揮規劃和指導作用，在已有幫扶合作基礎上，按照輻射地域、惠民便民的原則規劃布局，確保基層醫療衛生機構全部納入醫聯體覆蓋范圍。

醫聯體牽頭醫院主動作為，由負責同志任醫聯長，協調各項政策落實，統籌管理成員醫院。2017年年底，完成297個政府辦社區衛生服務中心全部參與醫聯體階段性目標。2018年，遼寧省政府實施“重實干、強執行、抓落實”專項行動，將“年底前醫聯體完成城鄉基層醫療衛生機構全覆蓋”作為重點任務，省級領導親自督辦推動、確保完成。

提升衛生體系整體效率

為提升醫療衛生體系的整體效率，遼寧省采取了健全體系網絡、完善服務功能的“一補全、一加強”方法。

健全醫療衛生服務網絡，持續加大對基層醫療服務體系建設投入。遼寧省財政設立以獎代補資金4.78億元實施鄉鎮衛生院標準化建設，安排8000萬元為100家鄉鎮衛生院配置檢驗、影像等必要設備；實施全科轉崗培訓、訂單定向培養和特崗計劃，促進基層全科醫生隊伍建設，每萬人口注冊全科醫生數達到2.1名；深入開展以人才、技術、重點專科為主的城鄉對口支援，年診療患者5萬人次，培訓基層醫務人員1.4萬人，開展新項目適宜技術208項；推進基層信息化建設，建成覆蓋全省的基層醫療衛生機構信息管理系統，上傳居民電子健康檔案2440萬份。

完善醫療機構服務功能。積極發揮省級醫院在國家和省級區域醫療中心的輻射作用，組建9個跨區域醫聯體，重點開展全省疑難重癥診治及創新協同研究。省內統一印發慢阻肺等8個病種分級診療技術方案，各醫聯體內結合實際制定不同級別醫療機構診治病種目錄，加強“預防-治療-康復”全程服務。2017年，全省農村患者縣域內就診率達到83.2%，城市三級醫院診療人次增幅明顯放緩，縣醫院診療人次增幅顯著提高。

從六個方面著力

理順醫療衛生機制、破除不良機制壁壘，是確保醫聯體建設真正落地并實現分級診療的關鍵。據此，遼寧省通過破除以藥補醫、建立基層首診、鼓勵醫生流動職業、加快遠程醫療發展、建立藥品銜接機制、梳理考評機制等六大機制的破立，保證醫聯體建設工作取得成效。

破除以藥補醫機制。全省14個市的357家醫院全部取消藥品加成，公立醫院藥占比從40%下降到32%，并根據醫院等級、手術難度等因素對醫療服務價格實行分級定價，以體現醫務人員技術勞務價值。

建立基層首診機制。全省建立1.1萬個“以醫聯體牽頭醫院專科醫生為支持、基層醫療衛生機構全科團隊為骨干”的家庭醫生簽約服務隊伍，老年人、慢性病患者等重點人群簽約服務率達到61%。

鼓勵醫生流動執業。遼寧省出臺了“醫師在醫聯體內多家機構執業無需備案”政策，全省在基層醫療衛生機構多點執業的醫師已超過1萬人；全省將上級醫院醫師到醫聯體內基層醫院執業經歷視為基層工作經歷；醫聯體內普遍建立專家定期到基層出診的長效機制并按職稱給予每天180元～300元補助，試點城市將下沉專家補助納入財政預算予以保障。

加快遠程醫療發展。在農村，醫聯體成員單位積極利用遠程心電、遠程影像、遠程病理、遠程會診等信息化手段提高基層醫療衛生機構診斷能力，41個縣（市、區）建立了遠程醫療服務系統。目前，全省已建立40個獨立設置的醫學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫學影像診斷中心、血液透析中心。

建立藥品銜接機制。全省統一各級醫療衛生機構（含納入基本藥物制度管理的村衛生室）藥品采購平臺和目錄，基本藥物納入醫保基層醫療衛生機構門診統籌范圍，基層醫療衛生機構非基本藥物采購金額占比放寬到40%，實施慢性病2個月長處方，保證患者用藥連續性。

建立考核評價機制。遼寧省出臺《遼寧省醫療聯合體建設考核評價指標體系（2017年版）》，圍繞政策制定、組織實施、效果評價等內容，明確考核指標和核查材料。2017年年底，遼寧省衛生計生委委托第三方完成對全省28個醫聯體64家醫療機構的現場督導。

由松散協作轉向緊密聯合

由于現有醫保結算制度和醫院隸屬關系等因素，制約醫聯體由松散協作向緊密聯合轉變。為此，遼寧開展了一系列試點探索工作。

推進醫聯體醫保支付改革。

在尚不具備醫保按居民簽約人數實施總額付費的條件下，遼寧省于2017年10月以營口市為試點，實行醫聯體內20個病種醫保打包付費制度，建立聯合病房，明確患者上轉連續計算起付線，下轉取消審批限制免收門檻費，醫保定額執行醫院結算標準，結余由醫院和社區衛生服務中心按比例分配。半年來，基層住院患者增加30%，共有上轉患者207人、下轉患者59人；起付線減免為患者節省支出6萬余元，醫保基金節省近20萬元。

探索城市醫療集團緊密管理。

2018年2月，遼寧省以大連市為試點，探索市屬醫院與區政府合作，在保證歸屬權和投入不變的前提下，市屬、區屬醫療機構成立醫療集團，建立由政府部門、人大代表、政協委員和醫療集團等相關人員組成的理事會和監事會，履行對集團重大事項的決策權和監督權；負責報告醫療集團年度工作情況和主要負責人的聘任、年度綜合目標考核，審定醫療集團年度財務預決算方案、重大項目開支和成員單位工作情況，監督醫療集團成員單位履職情況、運行和管理目標的實現情況以及財務制度的執行情況。集團內財務、人事、醫務等全面統一管理，建立醫務人員薪酬和激勵機制，推動醫療集團成員單位醫療管理水平和服務能力的全面提高。